Prótese de Quadril e Joelho: Trombose e Anticoagulação Após a Cirurgia

Por que existe risco de coágulo depois da prótese

A prótese de quadril e joelho traz grande benefício para a dor e para a caminhada, mas a própria operação cria, por algumas semanas, condições que favorecem a formação de coágulo. São três motivos principais [1,2].

• A cirurgia inflama os tecidos. Essa inflamação ativa o sistema de coagulação do sangue, que é o mesmo sistema que fecha um corte. Nos primeiros dias após a operação ele fica mais acelerado do que o normal.
• A perna se movimenta menos no começo. Quando a perna fica parada, o sangue circula mais devagar dentro das veias. Sangue circulando devagar tem mais facilidade de coagular.
• Há lesão dos vasos e dos tecidos durante a operação. Essa lesão expõe estruturas que disparam a coagulação no local.

Antes de existirem os protocolos de prevenção, a trombose depois da prótese era muito frequente. Com os cuidados atuais (remédio, medidas mecânicas e voltar a andar cedo), esse risco caiu bastante, e a trombose com sintomas passou a ficar abaixo de 1% na maioria dos casos [2,4]. É por isso que todo paciente operado recebe algum tipo de prevenção.

Como prevenimos a trombose: remédios e medidas mecânicas

A prevenção tem duas frentes que se somam: os remédios que reduzem a coagulação e as medidas mecânicas que ajudam o sangue a circular. Na maioria dos pacientes eu uso as duas juntas [3,8].

Remédios para reduzir a coagulação

• Aspirina em dose baixa (81 mg): deixa as plaquetas do sangue menos "grudentas", dificultando o início do coágulo. É barata, tomada por via oral e tem risco baixo de sangramento. Em pacientes de risco padrão, os estudos mostram proteção comparável à dos anticoagulantes mais fortes [4,5,6].
• Enoxaparina (nome comercial Clexane): um anticoagulante em injeção sob a pele (uma picada na barriga, parecida com a da insulina). A dose comum é 40 mg uma vez ao dia, começando entre 12 e 24 horas depois da cirurgia [8].
• Anticoagulante em comprimido (rivaroxabana/Xarelto, apixabana/Eliquis, dabigatrana/Pradaxa): protegem por via oral, com dose fixa e sem necessidade de exames de sangue de rotina. São práticos porque substituem a injeção diária [8,10,11,12].
• Varfarina (nome comercial Marevan): um anticoagulante oral mais antigo. Exige exames de sangue frequentes (o INR, um exame que mede o tempo de coagulação, com alvo entre 2,0 e 3,0) e sofre interferência de vários alimentos e remédios. Hoje é menos usada porque os comprimidos modernos são mais simples, mas continua útil em algumas situações [8,9].

Medidas mecânicas

• Meias de compressão: apertam mais no tornozelo e menos em direção ao joelho, empurrando o sangue de volta para o coração.
• Botas de compressão pneumática: aparelhos que inflam e desinflam em ciclos ao redor da perna, imitando o efeito de caminhar. São usadas principalmente durante a internação.
• Voltar a andar cedo: na maioria dos casos o paciente levanta no mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia. O movimento da panturrilha funciona como uma bomba que faz o sangue circular, e é uma das formas mais eficazes de prevenir coágulo.

As medidas mecânicas somam-se ao remédio e não tomam o lugar dele. As diretrizes recomendam usar o remédio junto com as medidas mecânicas na maioria dos pacientes [3,8].

Quanto tempo dura a prevenção

A duração depende de qual articulação foi operada, porque o risco não é igual nas duas.

• Prótese de joelho: a prevenção com remédio dura, em geral, de 10 a 14 dias [8].
• Prótese de quadril: a prevenção dura mais, de 28 a 35 dias, porque no quadril o risco de coágulo é mais alto e continua elevado além das duas primeiras semanas [2,3,8].

É importante manter o remédio pelo tempo indicado mesmo se você estiver se sentindo bem, porque a maioria dos coágulos que se formam depois da prótese não dá sintoma no começo. Se você tem fatores que aumentam o risco (trombose no passado, câncer em tratamento, cirurgia dos dois lados), eu posso estender esse período [2,3].

Como eu escolho a prevenção na consulta

A escolha é individual. Na consulta eu avalio o seu risco de coágulo levando em conta idade, peso, história de trombose, câncer, tendência genética a coagular e o tipo de cirurgia. Para isso existe a escala de Caprini (uma pontuação que mede o seu risco de coágulo), que ajuda a classificar o risco em padrão ou elevado [2,3].

Se o seu risco é padrão (mais jovem, sem trombose anterior, sem câncer, com boa recuperação da caminhada), a aspirina em dose baixa costuma ser uma boa escolha. As diretrizes internacionais de 2022 apontam a aspirina de baixa dose como uma das opções com bom equilíbrio entre proteção e risco de sangramento nesse grupo [3].

Se o seu risco é elevado (idade avançada, trombose ou embolia no passado, câncer em atividade, obesidade importante, cirurgia dos dois lados ou troca de uma prótese antiga), eu prefiro um anticoagulante mais potente, como a enoxaparina injetável ou um anticoagulante em comprimido. Um estudo grande de 2022 (chamado CRISTAL) comparou aspirina com enoxaparina após prótese de quadril e joelho e encontrou mais trombose com sintomas no grupo que usou só aspirina; por isso a aspirina isolada não é indicada para quem tem risco elevado [7].

O que você pode fazer para ajudar na prevenção

Algumas atitudes suas somam com o remédio e reduzem ainda mais o risco.

• Movimente-se assim que for liberado. Levantar e caminhar com apoio, e fazer os exercícios da fisioterapia, ativa a circulação da perna.
• Beba bastante líquido. Manter-se hidratado evita que o sangue fique mais concentrado. Procure beber água ao longo do dia, a menos que eu tenha orientado restrição por outro motivo.
• Eleve a perna operada quando estiver sentado ou deitado. Isso ajuda a drenar o inchaço e o retorno do sangue.
• Use as meias de compressão do jeito certo, se elas foram indicadas. Meias muito apertadas ou muito frouxas não funcionam bem; peça para a equipe conferir o ajuste.
• Tome o remédio no horário, sem pular doses e sem interromper antes do prazo, mesmo que esteja se sentindo bem.
• Evite ficar muitas horas imóvel. Mexa os pés e as pernas com frequência. Em viagens longas de carro ou avião, levante-se e caminhe de tempos em tempos.

Sinais de alerta: quando procurar o hospital

Alguns sinais pedem avaliação médica com urgência. Conhecer esses sinais ajuda a procurar atendimento mais cedo.

Na perna (podem indicar trombose): inchaço que aparece de repente e fica bem maior de um lado, dor na panturrilha ou atrás do joelho, vermelhidão ou calor num ponto da perna, ou uma sensação de endurecimento no trajeto de uma veia. Se notar esses sinais, entre em contato comigo ou procure atendimento [2].

No pulmão (podem indicar embolia pulmonar e são emergência): falta de ar que começa de repente, dor no peito ao respirar fundo, coração muito acelerado, tosse (que pode vir com sangue) ou desmaio. Diante de qualquer um desses sintomas, procure a emergência imediatamente, porque a embolia pulmonar precisa de tratamento urgente [2].

Vale lembrar que algum inchaço na perna operada é esperado depois da prótese e costuma vir da inflamação normal da cirurgia. O que chama atenção para trombose é o inchaço súbito, muito maior de um lado, junto com dor, calor ou vermelhidão. Na dúvida, é melhor avaliar [2].

Referencias

1. Gausden EB, Mihalko WM (eds). AAOS Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 7. Wolters Kluwer / American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2026. ISBN: 978-1975248437. link
2. Lieberman JR, Bell JA. Venous Thromboembolic Prophylaxis After Total Hip and Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(16):1556-1564. link
3. ICM-VTE Hip & Knee Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: Hip & Knee. J Bone Joint Surg Am. 2022;104(Suppl 1):180-231. link
4. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378(8):699-707. link
5. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet. 2000;355(9212):1295-1302. link
6. Lavu MS, Porto JR, Hecht CJ, et al. Low-Dose Aspirin Is the Safest Prophylaxis for Prevention of Venous Thromboembolism After Total Knee Arthroplasty Across All Patient Risk Profiles. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(14):1256-1267. link
7. Sidhu VS, Kelly TL, Pratt N, et al; CRISTAL Study Group. Effect of Aspirin vs Enoxaparin on Symptomatic Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The CRISTAL Randomized Trial. JAMA. 2022;328(8):719-727. link
8. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S. link
9. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S. link
10. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358(26):2765-2775. link
11. Turpie AGG, Lassen MR, Davidson BL, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet. 2009;373(9676):1673-1680. link
12. Lassen MR, Gallus A, Pineo GF, Raskob G, Rydén T, Eriksson BI. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med. 2010;363(26):2487-2498. link

Perguntas Frequentes

Quando começa a prevenção de trombose depois da cirurgia?

Em geral no mesmo dia da cirurgia ou no dia seguinte. As medidas mecânicas (meias, botas de compressão e voltar a andar) começam ainda mais cedo, já na internação. O remédio anticoagulante costuma ser iniciado entre 12 e 24 horas após a operação, quando o risco de sangramento na ferida já diminuiu.

A aspirina é tão boa quanto a injeção de anticoagulante?

Em pacientes de risco padrão, os estudos mostram que a aspirina em dose baixa oferece proteção comparável à dos anticoagulantes. Em pacientes de risco elevado (trombose no passado, câncer em atividade, cirurgia dos dois lados), a aspirina sozinha protege menos, e um estudo grande de 2022 encontrou mais trombose nesse grupo quando só a aspirina foi usada. Por isso a escolha é individual e eu decido caso a caso.

Vou ter que tomar injeção todos os dias?

Nem sempre. Existem opções em comprimido (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana) e a aspirina em dose baixa, além da enoxaparina, que é injetável. A escolha depende do seu risco de coágulo, do seu risco de sangramento, da função dos rins e da sua preferência. Se a injeção for a opção mais indicada para o seu caso, a equipe ensina a técnica, e um familiar também pode aprender a aplicar.

Preciso fazer exames de sangue durante a prevenção?

Depende do remédio. A aspirina e os anticoagulantes em comprimido modernos não exigem exames de rotina. A enoxaparina, na maioria das pessoas com rins funcionando bem, também não precisa de controle frequente. Já a varfarina (Marevan) exige o exame de INR com frequência para ajustar a dose.

O inchaço na perna depois da prótese é sempre trombose?

Não. Algum inchaço é esperado e costuma vir da inflamação normal da cirurgia. O que preocupa é o inchaço que surge de repente, fica bem maior de um lado e vem acompanhado de dor, calor ou vermelhidão. Nesses casos procure avaliação para descartar trombose.

E se eu esquecer de tomar uma dose?

Tome assim que lembrar, no mesmo dia. Se já estiver perto do horário da próxima dose, pule a dose esquecida e siga o horário normal, sem dobrar a dose. Se isso acontecer com frequência, me avise para ajustarmos o esquema. Nunca interrompa o remédio por conta própria antes do prazo indicado.

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