Analgesia Preemptiva na Prótese de Quadril e na Prótese de Joelho: Controlar a Dor Antes da Cirurgia Começar

1. Como a analgesia preemptiva funciona (por que antes, não depois)

Para entender por que a medicação antes da incisão faz diferença, vale explicar rapidamente o que acontece no sistema nervoso durante uma cirurgia.

Quando o cirurgião faz a incisão e manipula os tecidos, ocorre liberação de citocinas e prostaglandinas (mediadores químicos da inflamação, as mesmas substâncias que fazem um corte no dedo ficar vermelho e inchado). Essas substâncias ativam os receptores de dor (nociceptores) nas terminações nervosas do local operado. Com o estímulo contínuo ao longo da cirurgia, dois fenômenos se instalam [1]:

• Sensibilização periférica (aumento da sensibilidade dos nervos no próprio tecido operado — ficam "no gatilho", disparando com estímulos menores).
• Sensibilização central (fenômeno em que a medula espinhal e o cérebro amplificam a percepção da dor quando recebem estímulos nociceptivos continuados por horas — a dor fica "mais alta" mesmo para o mesmo estímulo).

A analgesia preemptiva parte de uma observação simples: é muito mais fácil impedir essa sensibilização do que reverter uma vez instalada. Medicar o paciente nas horas anteriores à incisão permite que os remédios estejam no sangue e nos tecidos antes do estímulo cirúrgico, atenuando a resposta desde o início [1].

Em linguagem de paciente: é a diferença entre apagar a brasa logo e apagar o incêndio depois que já pegou fogo. Os dois podem funcionar, mas o primeiro custa muito menos medicação forte, menos efeito colateral e menos dor.

2. O protocolo exemplo da AAOS separado por idade

A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) apresenta um protocolo exemplo de analgesia preemptiva separado por idade do paciente. Esse protocolo vale igualmente para a prótese de quadril e para a prótese de joelho [1]:

Pacientes com menos de 80 anos

• Paracetamol (acetaminofeno, analgésico básico também usado para febre) 1 grama por via oral (pela boca), tomado na manhã da cirurgia.
• Pregabalina (remédio da classe dos gabapentinoides, que age acalmando nervos sensibilizados) 150 mg por via oral.

Pacientes com mais de 80 anos

• Paracetamol 1 grama por via oral.
• Meloxicam (um anti-inflamatório sem cortisona de meia-vida longa, ou seja, dura mais tempo no organismo) 7,5 mg por via oral — apenas se a função renal estiver preservada, definida como filtração glomerular (exame de sangue que mede a capacidade dos rins de filtrar o sangue) acima de 59 mL/min/1,73m².

Por que trocar pregabalina por meloxicam acima de 80 anos?

A AAOS explica a justificativa dessa troca, e vale entender direito: a pregabalina e os demais gabapentinoides (pregabalina e gabapentina, duas substâncias da mesma classe) têm maior risco de causar sonolência, tontura e sedação no paciente idoso, especialmente se ele já usa opioide (remédio forte para dor, derivado ou parente da morfina) de uso contínuo ou tem alguma dificuldade cognitiva prévia. Em um paciente de 85 anos, uma dose de pregabalina que seria inócua aos 60 pode causar queda, delirium (confusão mental aguda no idoso) e prejuízo da reabilitação [1].

Por isso, no protocolo exemplo, o paciente idoso recebe um anti-inflamatório sem cortisona em dose baixa no lugar da pregabalina — com a trava obrigatória da função renal preservada, porque AINEs (anti-inflamatórios sem cortisona) também podem prejudicar rins vulneráveis. É um exemplo concreto de como o mesmo princípio (medicar antes) é traduzido em esquemas diferentes conforme o paciente.

3. O que a evidência científica mostra

A analgesia preemptiva não é uma técnica experimental — tem mais de duas décadas de estudos em artroplastia. Alguns pontos consolidados:

Estudo principal: Passias 2023

Passias e colaboradores (2023), no Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, conduziram um estudo clínico comparando pacientes submetidos a artroplastia total do quadril e artroplastia total do joelho que receberam analgesia multimodal preemptiva contra pacientes que não receberam. Os resultados mostraram redução modesta, porém significativa, na dor precoce (primeiras 24 horas) e no consumo total de opioide no pós-operatório imediato [2].

É importante registrar: "modesta, porém significativa" é diferente de "revolucionária". A AAOS não considera a preemptiva uma intervenção isolada suficiente — ela é parte de um protocolo composto [1].

Diretriz AAHKS/AAOS: paracetamol como base (Fillingham 2020)

A diretriz de prática clínica (documento oficial que reúne a melhor evidência disponível e orienta a prática médica) da American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS — Associação Americana de Cirurgiões de Quadril e Joelho) e da AAOS, publicada por Fillingham e colaboradores em 2020 no Journal of Arthroplasty, recomenda o uso rotineiro de paracetamol como base do esquema multimodal, incluindo na fase preemptiva. Essa recomendação é baseada em uma meta-análise (tipo de estudo que junta e analisa os resultados de vários trabalhos científicos para gerar uma estimativa mais robusta) e vale para prótese de quadril e prótese de joelho [3].

Contra-exemplo importante: Cooper 2019 (oxicodona não funciona como preemptiva)

Nem toda medicação que funciona para dor serve como preemptiva. Cooper e colaboradores (2019), no Journal of Arthroplasty, mostraram que o uso preemptivo de oxicodona (opioide potente) em pacientes candidatos a artroplastia foi associado a mais dor, não menos. Os pacientes que receberam oxicodona antes da cirurgia tiveram escores de dor piores nas primeiras horas do pós-operatório do que os que não receberam [4].

O achado reforça dois pontos cruciais:

• A analgesia preemptiva não é "qualquer remédio forte antes da cirurgia". É uma estratégia específica, com classes de remédio específicas (paracetamol, AINE, gabapentinoide), doses específicas e tempo específico de administração.
• A escolha criteriosa do esquema, caso a caso, é exatamente o papel da equipe médica. Um erro de estratégia preemptiva pode piorar o que deveria melhorar.

4. Analgesia preemptiva na prótese de quadril: peculiaridades

Embora o protocolo-base seja o mesmo, a analgesia preemptiva tem algumas nuances específicas da prótese de quadril:

• Os AINEs preemptivos (como o meloxicam do protocolo da AAOS) têm, na prótese de quadril, um benefício duplo: ajudam a bloquear a sensibilização dos nervos E são usados como profilaxia (prevenção) da ossificação heterotópica (formação de osso fora do lugar, em região de tecido mole ao redor do quadril operado). Esse benefício duplo não existe no joelho na mesma intensidade [1].
• O acesso anterior direto (via cirúrgica que passa entre os músculos sem cortá-los, usada com frequência na prótese de quadril) tem risco de dormência lateral da coxa por neuroapraxia (lesão temporária e reversível do nervo cutâneo lateral da coxa, sem corte da fibra nervosa) em 14% a 81% dos casos. A preemptiva não previne essa dormência — o paciente precisa ser orientado no pré-operatório de que é uma alteração sensitiva possível, que melhora com o tempo [1].
• A dor inicial da prótese de quadril costuma ser menos intensa que a da prótese de joelho nas primeiras 48 horas. A preemptiva tem impacto, mas o ganho absoluto em escore de dor é menor que no joelho.

5. Analgesia preemptiva na prótese de joelho: peculiaridades

Na prótese de joelho, a preemptiva tem um peso relativo maior. Pontos específicos:

• A dor inicial da prótese de joelho é, em média, mais intensa que a do quadril, especialmente nas primeiras 48 horas, pela inervação mais superficial e pela maior agressão aos tecidos moles no momento do corte ósseo. Isso significa que bloquear a sensibilização central antes da cirurgia tem impacto prático mais perceptível [1].
• A pregabalina preemptiva (para pacientes abaixo de 80 anos) se combina muito bem com o bloqueio do canal dos adutores (ACB, sigla de adductor canal block — bloqueio de nervo específico feito pela equipe de anestesia, detalhado em artigo próprio). A preemptiva reduz a sensibilização antes do estímulo; o ACB corta a transmissão no nervo safeno. Os dois agindo em pontos diferentes do caminho da dor permitem, em muitos pacientes, reduzir bastante a dose de opioide [1].
• O edema (inchaço) da prótese de joelho é mais importante que o do quadril, o que faz da crioterapia (aplicação controlada de frio) uma peça adicional relevante no pós-operatório. A preemptiva atua antes desse quadro se instalar.

6. Populações especiais: quando o protocolo muda

Dois grupos merecem atenção específica dentro da analgesia preemptiva [1]:

Paciente idoso (acima de 80 anos)

A troca de pregabalina por meloxicam já explicada é o exemplo central, mas o princípio é mais amplo: em qualquer paciente com comorbidades (outras doenças que o paciente já tem), uso crônico de opioide, doença renal crônica (problema persistente de funcionamento dos rins) ou dispepsia (problema crônico de estômago, como queimação ou gastrite), o esquema preemptivo é revisto. AINEs podem ser contraindicados; pregabalina em dose reduzida; paracetamol mantido em dose ajustada. A individualização é a regra, não a exceção.

Usuário crônico de opioide

Pacientes que já fazem uso contínuo de opioides por outras razões antes da cirurgia apresentam pior resposta à preemptiva tradicional. Nessa população, a estratégia é ampliada: consulta psiquiátrica pré-operatória para diagnosticar e tratar depressão ou ansiedade eventualmente associadas; bloqueios de nervo periférico quando aplicáveis (especialmente no joelho); anestesia neuraxial (raquianestesia — anestesia na coluna que adormece da cintura para baixo — ou peridural); e diálogo próximo com especialista em dor antes, durante e depois da cirurgia [1].

7. Frase central do sistema

A analgesia preemptiva é uma das peças do controle da dor na cirurgia de prótese (de quadril ou de joelho) — importante, mas não a única. Depende também da equipe de anestesia, da técnica cirúrgica, da fisioterapia, da enfermagem, do suporte familiar em casa e das condições clínicas individuais de cada paciente. A decisão sobre qual esquema preemptivo usar no seu caso é exclusiva do seu médico, que avalia o conjunto — seu quadro clínico, seus exames, suas comorbidades (outras doenças que você já tem), seu histórico de uso de medicação e seus objetivos. Este artigo é informativo e não substitui a consulta.

8. Conclusão

A analgesia preemptiva é uma das evoluções mais consistentes no manejo da dor em prótese de quadril e prótese de joelho. Partindo de uma ideia simples — bloquear a sensibilização dos nervos antes que a dor se instale — o protocolo descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) usa três classes de medicamentos (paracetamol, anti-inflamatório sem cortisona e gabapentinoide) ajustadas por idade e função renal, com trocas estratégicas no paciente idoso.

A prótese de quadril e a prótese de joelho compartilham a mesma base da preemptiva, mas cada articulação tem suas peculiaridades. No quadril, os AINEs preemptivos têm benefício duplo pela profilaxia de ossificação heterotópica. No joelho, a preemptiva combina-se com o bloqueio do canal dos adutores para impacto maior na fase inicial, que costuma ser mais dolorosa.

Não é uma técnica milagrosa e não é isolada. Funciona como parte de um conjunto, com escolha criteriosa caso a caso, e é uma decisão da sua equipe médica.

Continue explorando o tema: Manejo da Dor na Prótese de Quadril e de Joelho — visão geral do protocolo multimodal. Em artigo relacionado, explicamos o que a equipe de anestesia faz durante a cirurgia: Bloqueios de nervo periférico: canal dos adutores (ACB) e iPACK na prótese de joelho.

Referencias

1. Gabrielli AS, Mulpuri P, Reddy AVG, Lonner JH, Yakkanti IR. Pain Management Strategies for Joint Replacement Surgery. In: Orthopaedic Knowledge Update — Hip and Knee Reconstruction. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2026. link
2. Passias BJ, Johnson DB, Schuette HB, Secic M, Heilbronner B, Hyland SJ, et al. Preemptive Multimodal Analgesia and Post-operative Pain Outcomes in Total Hip and Total Knee Arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2023;143(5):2401-2407. link
3. Fillingham YA, Hannon CP, Erens GA, Hamilton WG, Della Valle CJ. Acetaminophen in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Hip Society, and Knee Society. J Arthroplasty 2020;35(10):2697-2699. link
4. Cooper HJ, Lakra A, Maniker RB, Hickernell TR, Shah RP, Geller JA. Preemptive Analgesia with Oxycodone is Associated with More Pain Following Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty 2019;34(12):2878-2883. link

Perguntas Frequentes

O remédio antes da cirurgia resolve todo o problema da dor?

Não. A analgesia preemptiva é uma das peças do protocolo multimodal (uso combinado de várias ferramentas para controlar a dor). Ela reduz a sensibilização dos nervos antes do estímulo cirúrgico, o que ajuda a diminuir a dor nas primeiras 24 a 48 horas e o consumo de opioide (remédio forte para dor, derivado ou parente da morfina). Mas o resultado depende do conjunto: preparação do paciente, técnica cirúrgica, bloqueios anestésicos, injeção periarticular (injeção feita pelo próprio cirurgião no campo operado), ácido tranexâmico (medicação que reduz o sangramento) e fisioterapia precoce. Nenhuma peça sozinha é "a chave". Quem vai fazer prótese de quadril ou de joelho deve esperar um controle da dor mais estável, não dor zero.

Vou tomar o remédio em jejum?

A recomendação é administrar a medicação preemptiva na manhã da cirurgia, com um gole pequeno de água, sempre seguindo a orientação da equipe de anestesia. O jejum absoluto é respeitado para que o estômago esteja vazio no momento da indução anestésica, mas a medicação pré-operatória autorizada pelo anestesista é uma exceção consolidada — é prática comum em hospitais do mundo todo. Não tome por conta própria; aguarde a prescrição escrita da equipe.

Eu já tomo anti-inflamatório em casa para outra dor. Preciso parar antes da cirurgia?

Muito provavelmente sim. Anti-inflamatórios sem cortisona (AINEs) de uso crônico geralmente precisam ser suspensos alguns dias antes da cirurgia, porque podem aumentar o risco de sangramento durante o procedimento. O tempo de suspensão varia conforme o remédio (alguns 3 dias, outros 7). Isso é diferente do AINE preemptivo, que é uma dose única, controlada pelo anestesista, no dia da cirurgia. Leve a lista de todos os seus remédios para a consulta pré-operatória — a equipe define exatamente o que suspender, o que manter e o que ajustar.

Esse remédio não vai me deixar muito zonzo ou dopado antes de entrar no centro cirúrgico?

Nas doses da Tabela 1 da AAOS, não costuma deixar. O paracetamol é praticamente inócuo nesse aspecto — não dá sono nem altera a consciência. A pregabalina 150 mg pode causar leve sedação em alguns pacientes mais sensíveis (sonolência, sensação de "cabeça pesada"), mas raramente é limitante. O meloxicam 7,5 mg usado no idoso também não causa sedação. Se você notar sonolência importante, tontura ou alteração de equilíbrio depois de tomar, comunique a equipe — a dose pode ser ajustada em cirurgias futuras ou no mesmo dia, se ainda houver tempo.

Se eu esquecer de tomar a medicação em casa na manhã da cirurgia, vão cancelar o procedimento?

Não. A cirurgia não é cancelada por esse motivo. O anestesista pode compensar a preemptiva que você perdeu administrando medicação intravenosa (pela veia) no momento da indução anestésica ou logo antes. O paracetamol, por exemplo, existe em apresentação intravenosa com eficácia equivalente à via oral, segundo a diretriz da AAOS/AAHKS. O protocolo é flexível — avise a equipe quando chegar ao hospital e eles ajustam.

Como faço com meus remédios de sempre — pressão alta, diabetes, coração, tireoide — no dia da cirurgia?

Essa é uma das conversas mais importantes da consulta pré-operatória. Regra geral (que não substitui a orientação individual da sua equipe): remédios para pressão alta geralmente são mantidos, mas alguns (como certos diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina) podem ser suspensos na manhã da cirurgia; metformina e outros remédios de diabetes oral são suspensos no dia, e a insulina é ajustada conforme o jejum e a glicemia; anticoagulantes (medicações que reduzem a coagulação do sangue, como varfarina, rivaroxabana, apixabana) precisam de um plano específico de suspensão (geralmente 2 a 5 dias antes, conforme o risco individual); remédios de tireoide (levotiroxina) normalmente são mantidos; antidepressivos e ansiolíticos em geral são mantidos, com ajustes pontuais. Leve a lista completa escrita (nome do remédio, dose, horário) para a consulta pré-operatória. O anestesista e o clínico são quem decidem o plano.

Tenho mais de 80 anos e uso vários remédios. O protocolo preemptivo muda muito pra mim?

Sim, e essa adaptação é prevista explicitamente pela AAOS. No paciente acima de 80 anos, a pregabalina da Tabela 1 é substituída por meloxicam 7,5 mg por via oral, por causa do maior risco de sonolência, tontura e sedação com gabapentinoides na terceira idade — especialmente em quem já usa opioide de rotina ou tem alguma dificuldade cognitiva. Mas a troca tem uma trava obrigatória: função renal preservada, medida pela filtração glomerular (exame de sangue que mede a capacidade dos rins de filtrar). Se o rim estiver comprometido, o meloxicam também sai, e sobra apenas o paracetamol. Em pacientes com muitas comorbidades (outras doenças crônicas) ou uso de múltiplos medicamentos, a equipe médica pode individualizar ainda mais o esquema. Regra é: quanto mais frágil o paciente, mais conservador o protocolo.

Esse protocolo preemptivo é igual para a prótese de quadril e para a prótese de joelho?

Sim na base — a Tabela 1 do capítulo 6 da AAOS é a mesma para as duas cirurgias. Mas existem peculiaridades importantes: na prótese de quadril, os anti-inflamatórios sem cortisona preemptivos têm um benefício duplo — ajudam no controle da dor E são usados como profilaxia (prevenção) da ossificação heterotópica (formação de osso fora do lugar, em região de tecido mole ao redor do quadril operado); na prótese de joelho, a dor inicial é tipicamente mais intensa que no quadril nas primeiras 48 horas, e a pregabalina preemptiva se combina especialmente bem com o bloqueio do canal dos adutores (bloqueio de nervo específico feito pela equipe de anestesia, detalhado na Parte 2 desta série) — os dois agindo em pontos diferentes do caminho da dor resultam em impacto prático mais perceptível. Assim, embora o "cardápio" de remédios seja o mesmo, o peso relativo de cada peça do protocolo multimodal muda entre quadril e joelho.

Saiba mais

• Prótese de Quadril
• Prótese de Joelho
• Hub: Manejo da Dor na Prótese

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