Este artigo é informativo. As decisões sobre qualquer tratamento envolvem avaliação multidisciplinar da equipe médica — cirurgião, anestesista, clínico e outros especialistas — considerando o quadro individual do paciente.
Quem vai fazer uma prótese de quadril ou joelho quase sempre formula, em algum momento, a mesma pergunta: "Vou sentir muita dor?". É uma pergunta legítima. Dor mal controlada depois da cirurgia não é só desconforto — ela pode aumentar o tempo de internação, atrasar a reabilitação, elevar o risco de complicações clínicas e prejudicar o resultado a longo prazo [1].
Nos últimos anos, o controle da dor na cirurgia de prótese virou um dos campos que mais evoluíram dentro da ortopedia. O conceito central é o protocolo multimodal: usar várias ferramentas em conjunto — cada uma agindo em um ponto diferente do mecanismo da dor — para reduzir o uso de opioides fortes e oferecer um controle mais estável [1][2][3].
Este artigo é o índice da semana. Nos próximos 6 dias, cada peça do protocolo ganha um artigo separado: analgesia preemptiva, bloqueios periféricos (ACB e iPACK), injeção periarticular e ácido tranexâmico, pós-operatório multimodal com menos opioide, cuidados no paciente idoso e quando a dor persiste além de 3 meses.
1. O que o protocolo multimodal é — e o que NÃO é
Antes de apresentar as peças, vale deixar claro o enquadramento terapêutico para quem vai fazer prótese:
- O protocolo multimodal não promete "zero dor" no dia da cirurgia. Isso não é realista, nem é o objetivo.
- É o uso combinado de várias ferramentas para controlar a dor de forma adequada e reduzir o consumo de opioides fortes [1].
- Cada ferramenta tem indicação e contraindicação — nenhuma é adequada em todo paciente, e em outros cenários a escolha muda.
- Existe porque nenhum remédio sozinho resolve todos os tipos de dor (inflamatória, neuropática, mecânica).
- O objetivo final continua sendo a prótese bem indicada e a reabilitação bem feita — a analgesia é um dos meios para chegar lá.
2. Os 3 pilares medicamentosos (AAOS / AAHKS)
A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS), em parceria com a AAHKS (American Association of Hip and Knee Surgeons — Associação Americana de Cirurgiões de Quadril e Joelho), publicou em 2020 três diretrizes de prática clínica (clinical practice guidelines, CPGs) no Journal of Arthroplasty, organizando o uso de remédios em torno de três pilares principais:
- Paracetamol (também chamado de acetaminofeno) — uso rotineiro em praticamente todos os pacientes elegíveis [2].
- Anti-inflamatórios sem cortisona (conhecidos como AINEs) — uso rotineiro com atenção à função renal, ao estômago e à idade [3].
- Opioides — uso apenas quando necessário, em doses baixas, sob demanda, e evitando prescrição agendada [4].
Os três pilares funcionam juntos e em sequência. O livro AAOS (Academia Americana) OKU (Orthopaedic Knowledge Update) 7 (edição 2026) trata esses medicamentos como a base da pirâmide, sobre a qual são acrescentadas as outras peças.
3. Parte 1 — Analgesia preemptiva (quinta, 23/04)
"Medicar antes da dor começar." Paracetamol combinado com pregabalina (um medicamento que age nos nervos para reduzir a dor) — ou meloxicam (um anti-inflamatório sem cortisona) nos pacientes com mais de 80 anos — administrados antes da incisão cirúrgica ajudam a reduzir a sensibilização dos nervos periféricos e o consumo de opioide no pós-operatório [5].
O estudo de Passias e colaboradores (2023), publicado no Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, mostrou redução modesta, porém significativa, da dor precoce e do consumo de opioides no pós-operatório com a abordagem preemptiva em prótese total de quadril e joelho [5].
4. Parte 2 — Bloqueios periféricos: canal dos adutores e iPACK (sexta, 24/04)
São técnicas aplicadas pela equipe de anestesia, guiadas por ultrassom. O bloqueio do canal dos adutores (em inglês "adductor canal block" ou ACB) alivia a face medial do joelho sem causar fraqueza importante do quadríceps (o músculo da coxa responsável pela extensão do joelho), o que favorece a reabilitação precoce [1].
Já o iPACK — sigla em inglês para "infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee" (infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho) — é aplicado atrás do joelho e complementa o ACB cobrindo a parte posterior da articulação [1].
5. Parte 3 — Injeção periarticular (PAI) e ácido tranexâmico (TXA) (sábado, 25/04)
O que o cirurgião faz durante a cirurgia. A injeção periarticular (em inglês "periarticular injection" ou PAI) consiste em infiltrar anestésico local nos tecidos ao redor da prótese, onde estão os receptores de dor — técnica simples, de baixo custo e com benefício bem documentado [1].
O ácido tranexâmico (em inglês "tranexamic acid" ou TXA) é um medicamento que reduz sangramento na cirurgia e, por consequência, a necessidade de transfusão de sangue — além de diminuir a inflamação local, o que contribui indiretamente para um pós-operatório mais confortável [1].
6. Parte 4 — Pós-operatório multimodal com menos opioide (domingo, 26/04)
Depois da cirurgia, o protocolo multimodal continua. A combinação de paracetamol de horário, anti-inflamatórios sem cortisona (AINEs, quando o rim e o estômago permitem) e opioide apenas sob demanda é a base, tanto na enfermaria quanto em casa. Pregabalina pode ser usada de forma seletiva em pacientes com dor moderada a severa [1][4].
A regra mais importante: opioide nunca agendado — sempre sob demanda. A prescrição agendada aumenta o consumo total e o risco de efeitos colaterais sem benefício adicional na dor [4].
7. Parte 5 — Cuidados especiais no paciente idoso (segunda, 27/04)
Acima de 65 anos, o protocolo muda. As doses de opioides são menores, os intervalos maiores, e a avaliação de efeitos colaterais (sedação, confusão, queda) é mais rigorosa. Os AINEs são usados com cautela devido ao risco renal e gástrico aumentado nessa faixa etária, e a pregabalina e outros gabapentinoides são avaliados com cuidado pelo risco de sedação e quedas [1].
Em muitos casos, o protocolo do idoso substitui pregabalina por anti-inflamatório sem cortisona de curta duração e foca em paracetamol, bloqueios de nervo e injeção periarticular — reduzindo ao máximo o opioide sistêmico [1].
8. Parte 6 — Quando a dor persiste além de 3 meses (terça, 28/04)
Em uma minoria de pacientes, a dor continua significativa mesmo após 3 meses da cirurgia — é o que se chama de dor crônica pós-prótese. Nesses casos refratários, algumas técnicas estão em avaliação: ablação por radiofrequência (em inglês "radiofrequency ablation" ou RFA) dos nervos geniculares (nervos sensitivos que inervam o joelho) e crioneurólise (técnica que congela temporariamente o nervo para bloquear a transmissão da dor) [1].
A AAOS classifica a evidência para essas técnicas como limitada — não são recomendações de rotina, mas alternativas em avaliação para casos selecionados. A investigação da causa da dor persistente (infecção, instabilidade, afrouxamento, causa fora do joelho) vem sempre antes de propor qualquer intervenção analgésica adicional [1].
9. O que isso significa para quem vai operar em breve
A evolução do controle da dor em artroplastia é um dos capítulos mais consistentes da ortopedia moderna. A combinação pré-operatório + intra-operatório + pós-operatório, com diferentes mecanismos de ação, permite um controle mais estável com menos opioide forte — sem promessa de "zero dor" e sem isolar nenhuma técnica como "a chave" [1].
Alguns pontos práticos:
- Converse com sua equipe médica sobre o plano de analgesia. Saber com antecedência o que será usado antes, durante e depois da cirurgia reduz ansiedade e melhora a expectativa.
- Entenda que opioide é parte do plano, não o plano inteiro. O objetivo é usar doses baixas, sob demanda, e suspender assim que possível.
- Reabilitação precoce é parte do controle da dor. Movimento guiado pelo fisioterapeuta ajuda a reduzir a dor mecânica e melhora a função.
O controle da dor na cirurgia de prótese é uma das peças do resultado. Depende também da equipe de anestesia, da fisioterapia, da enfermagem e das condições de cada paciente. A decisão sobre qual protocolo de dor usar no seu caso é exclusiva do seu médico, que avalia o conjunto — seu quadro clínico, seus exames, suas comorbidades e seus objetivos.
Referencias
- Gabrielli AS, Mulpuri P, Reddy AVG, Lonner JH, Yakkanti IR. Pain Management Strategies for Joint Replacement Surgery. In: Gausden EB, Mihalko WM, eds. AAOS Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 7. Wolters Kluwer; 2026. Chapter 6. ISBN: 978-1975248437. link
- Fillingham YA, Hannon CP, Erens GA, Hamilton WG, Della Valle CJ. Acetaminophen in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Hip Society, and Knee Society. J Arthroplasty 2020;35(10):2697-2699. link
- Hannon CP, Fillingham YA, Spangehl MJ, Karas V, Kamath AF, Casambre FD, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Hip Society, and Knee Society. J Arthroplasty 2020;35(10):2704-2708. link
- Hannon CP, Fillingham YA, Browne JA, Schemitsch EH, Mullen K, Casambre FD, et al. Opioids in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Hip Society, and Knee Society. J Arthroplasty 2020;35(10):2709-2714. link
- Passias BJ, Johnson DB, Schuette HB, Secic M, Heilbronner B, Hyland SJ, et al. Preemptive multimodal analgesia and post-operative pain outcomes in total hip and total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2023;143(5):2401-2407. link
Perguntas Frequentes
O protocolo multimodal elimina a dor da cirurgia?
Não. O objetivo não é "zero dor" no dia da cirurgia — isso não é realista. O protocolo combina várias ferramentas com mecanismos diferentes para oferecer um controle mais estável e reduzir o uso de opioides fortes, tornando a recuperação mais confortável e mais previsível.
Vou precisar tomar opioide depois da cirurgia?
Geralmente sim, mas em doses baixas e apenas quando necessário. A recomendação da AAOS/AAHKS é que o opioide seja prescrito sob demanda (não agendado) e suspenso assim que possível. A maior parte do controle da dor é feito pelos outros pilares: paracetamol, anti-inflamatórios sem cortisona, bloqueios de nervo e injeção periarticular [4].
Posso tomar anti-inflamatório sem cortisona depois da prótese?
Na maioria dos casos sim, mas depende da função do seu rim, do seu estômago, da sua idade e das medicações que você já usa. A avaliação é individual. A diretriz AAOS/AAHKS recomenda uso rotineiro de AINEs no pós-operatório de prótese, com monitoramento dos efeitos colaterais [3].
O bloqueio de nervo pode fraquejar minha perna?
O bloqueio do canal dos adutores é especificamente escolhido por ser poupador motor — cobre os nervos sensitivos sem comprometer significativamente a força do quadríceps, permitindo que você levante e caminhe logo após a cirurgia. Bloqueios mais antigos (femoral, fáscia ilíaca) causam fraqueza maior e hoje são menos usados em artroplastia ambulatorial [1].
E se a dor continuar depois de 3 meses?
Dor persistente além de 3 meses precisa ser investigada — infecção, instabilidade, afrouxamento e causas fora do joelho (coluna, quadril) precisam ser descartadas antes. Se a investigação confirmar dor crônica sem causa estrutural, existem técnicas em avaliação (ablação por radiofrequência dos nervos geniculares, crioneurólise), com evidência ainda limitada segundo a AAOS [1].
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