Este artigo é informativo. As decisões sobre qualquer tratamento envolvem avaliação da equipe médica — cirurgião, anestesista, clínico, fisioterapeuta, enfermagem — considerando o quadro individual de cada paciente. Nenhum dos bloqueios descritos é indicado para todo paciente.
Quem vai fazer uma prótese de joelho ouve, no pré-operatório, que a equipe de anestesia "vai fazer um bloqueio". A palavra soa técnica e muitas vezes preocupa o paciente. Este texto explica, sem pressa, o que é esse bloqueio, por que ele é feito, e como a escolha entre as técnicas mudou bastante nos últimos 10 a 15 anos.
A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) trata os bloqueios periféricos (injeção de anestésico local em nervos específicos do membro operado, guiada por ultrassom, pela equipe de anestesia) como peças importantes do protocolo multimodal (uso combinado de várias ferramentas com mecanismos diferentes para controlar a dor) [1].
Este artigo faz parte de um conteúdo mais amplo sobre manejo da dor na cirurgia de prótese de quadril e de joelho. O artigo central está em Manejo da Dor na Prótese de Quadril e na Prótese de Joelho — O Protocolo Multimodal. Em artigo relacionado, tratamos de medicar antes da incisão (analgesia preemptiva); o tema desta página é o que a equipe de anestesia faz pouco antes ou no início da cirurgia.
1. Por que a prótese de joelho dói tanto nas primeiras horas?
Antes de explicar os bloqueios, vale entender por que o joelho operado costuma ser mais dolorido nas primeiras 24 a 48 horas do que o quadril operado.
A articulação do joelho recebe inervação (rede de nervos que leva sensibilidade e dor) vinda de três regiões principais: face medial (parte interna), face anterior (parte da frente) e face posterior (parte de trás). Na cirurgia de prótese, três tipos de dor acontecem ao mesmo tempo [1]:
- Dor nociceptiva (dor do trauma cirúrgico direto no osso e nos tecidos moles). É a dor mecânica da incisão, do corte ósseo e da colocação do implante.
- Dor inflamatória (dor causada pela liberação de citocinas e prostaglandinas — mediadores químicos da inflamação, as mesmas substâncias que fazem um corte no dedo ficar vermelho e inchado — nos tecidos operados). Costuma piorar nas primeiras 24 a 48 horas.
- Dor neuropática (dor causada por nervo irritado pela própria cirurgia).
Porque a inervação do joelho é mais superficial e mais fácil de alcançar do que a do quadril, os bloqueios periféricos têm papel especialmente relevante na prótese de joelho — e é nela que o tema deste artigo se concentra. O quadril, por outro lado, tem inervação mais profunda e estratégia diferente — comentada no final do artigo.
2. Como funciona um bloqueio periférico guiado por ultrassom
O anestesista usa um aparelho de ultrassom (equipamento que mostra as estruturas internas do corpo por meio de ondas de som, sem radiação) para enxergar nervos, artérias e veias da região. Com a imagem guiando a agulha, injeta anestésico local (medicamento que bloqueia temporariamente a transmissão do sinal de dor pelos nervos) ao redor do nervo-alvo. Em minutos, a região inervada por aquele nervo fica anestesiada — o paciente não sente dor nem toque fino naquela área por algumas horas.
Os anestésicos locais mais usados em artroplastia (cirurgia de substituição da articulação por uma prótese) são a bupivacaína e a ropivacaína (anestésicos locais de longa duração, que mantêm efeito por 12 a 24 horas). Existe também a bupivacaína lipossomal (formulação em micropartículas de lipídios, que libera o anestésico lentamente, prolongando o efeito por até 48 a 72 horas). Segundo a AAOS, a bupivacaína lipossomal tem eficácia comparável à padrão, com custo bem maior [1].
Do ponto de vista do paciente: a picada da agulha incomoda por segundos, e depois a região vai ficando dormente. Muitos pacientes fazem o bloqueio já com sedação leve e não lembram do momento.
3. O bloqueio do nervo femoral: por que caiu em desuso
Durante os anos 2000 e início dos 2010, o bloqueio do nervo femoral (injeção de anestésico ao redor do grande nervo que passa pela parte da frente da coxa) era considerado o padrão para controlar dor na prótese de joelho [1].
Funcionava bem para dor, mas tinha um problema sério: como o nervo femoral também comanda a musculatura da coxa (quadríceps — músculo responsável por estender o joelho), a injeção causava fraqueza temporária desse músculo por várias horas. O paciente ficava com a perna "bamba" no momento de levantar da cama.
O efeito colateral: aumento do risco de queda no pós-operatório imediato, justamente no período em que as recomendações modernas valorizam a mobilização precoce (levantar nas primeiras horas após a cirurgia), a fisioterapia inicial e, em alguns casos, a alta no mesmo dia da cirurgia [1]. Por isso o bloqueio femoral, embora ainda usado em algumas situações, perdeu espaço para técnicas que mantêm a força da perna — que é onde entra o ACB.
4. ACB (canal dos adutores): o padrão atual na prótese de joelho
O bloqueio do canal dos adutores (ACB, sigla de adductor canal block em inglês) é hoje a técnica mais usada para controle da dor na prótese de joelho [1]. O canal dos adutores é um espaço anatômico no meio da coxa, entre os músculos adutores, por onde passa o nervo safeno (ramo puramente sensitivo do nervo femoral, responsável pela sensibilidade da face medial e anterior do joelho).
Como é feito
O anestesista posiciona o ultrassom no meio da coxa, identifica o canal dos adutores e injeta anestésico local ao redor do nervo safeno. O procedimento dura poucos minutos e costuma ser feito junto com a anestesia principal (raquianestesia — anestesia na coluna que adormece da cintura para baixo, detalhada em artigo próprio — ou anestesia geral).
Por que o ACB ganhou espaço
A grande vantagem é preservar a força do quadríceps. O nervo safeno é puramente sensitivo (só carrega sensação, não comanda músculo), então o bloqueio alivia a dor sem enfraquecer a perna. O paciente consegue levantar, andar e fazer os exercícios iniciais de reabilitação com segurança — o que reduz o risco de queda e favorece alta mais precoce [1].
Limitação do ACB
O ACB cobre bem a face medial (interna) e a face anterior (da frente) do joelho, mas não alcança a face posterior (parte de trás). Essa região continua com sensibilidade normal, e a dor da parte de trás do joelho operado pode ser significativa. É por isso que surgiu o iPACK.
5. iPACK: cobrindo a parte de trás do joelho
O iPACK é uma sigla do inglês que descreve literalmente onde a injeção é feita: infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee (infiltração entre a artéria poplítea — a grande artéria que passa atrás do joelho — e a cápsula posterior da articulação) [1]. O alvo são os pequenos ramos sensitivos (nervos geniculares profundos) que levam a dor da região posterior do joelho.
Quem faz e como
O iPACK pode ser feito de duas formas:
- Pelo anestesista, antes da cirurgia, guiado por ultrassom.
- Pelo cirurgião, durante a cirurgia, após abrir a articulação, por injeção direta na região entre a cápsula posterior e a artéria poplítea.
O que os estudos mostram
Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego (tipo de estudo em que os pacientes são sorteados em dois grupos, sem saber qual intervenção recebem, e o pesquisador também não sabe na hora da avaliação — é o padrão-ouro para comparar tratamentos) publicado por Patterson e colaboradores no Journal of Arthroplasty em 2020, o grupo que recebeu iPACK teve escores de dor menores nas primeiras horas após a prótese de joelho, embora a diferença deixe de ser estatisticamente significativa em 24 horas [2].
Em outro estudo, Ochroch e colaboradores (2020), no Regional Anesthesia and Pain Medicine, mostraram que adicionar o iPACK ao protocolo multimodal padrão (paracetamol, anti-inflamatórios sem cortisona — AINEs — e ACB) reduziu o consumo de opioide (remédio forte para dor, derivado ou parente da morfina) e os escores de dor nas primeiras 24 horas [3].
6. ACB + iPACK: a combinação que cobre o joelho todo
A combinação "ACB para a frente e para o lado interno + iPACK para a parte posterior" é hoje uma das estratégias mais difundidas para prótese de joelho. Abrange praticamente toda a inervação sensitiva importante da articulação, sem tirar a força da perna [1].
Isso não significa que essa combinação seja obrigatória em todo paciente. Alguns serviços usam ACB isolado (especialmente quando a injeção periarticular feita pelo cirurgião já cobre a parte de trás do joelho), outros preferem o bloqueio genicular feito pelo cirurgião (descrito na seção seguinte), outros combinam todas essas peças. A escolha é individual.
7. Alternativa: bloqueio dos nervos geniculares pelo cirurgião
Outra possibilidade, que tem ganhado espaço, é o bloqueio dos nervos geniculares feito pelo próprio cirurgião durante a cirurgia. Os nervos geniculares são pequenos ramos sensitivos que circundam o joelho, e podem ser infiltrados um a um com anestésico local pelo cirurgião, ali mesmo no campo operatório, sem necessidade de uma etapa anestésica adicional fora do centro cirúrgico.
Estudos comparando o bloqueio genicular feito pelo cirurgião com o ACB feito pelo anestesista mostraram eficácia semelhante em controle da dor, consumo de opioide, amplitude de movimento, satisfação do paciente e função a curto prazo — com a vantagem prática de dispensar uma etapa anestésica adicional e simplificar o fluxo perioperatório [1].
A escolha entre ACB (pelo anestesista) e bloqueio genicular (pelo cirurgião) depende da rotina da equipe, da estrutura do hospital, da experiência dos profissionais e do perfil do paciente — não existe uma resposta única correta. Os dois funcionam quando bem executados.
8. E na prótese de quadril? Por que a estratégia é diferente
A prótese de quadril tem um perfil de dor e uma anatomia bem diferentes do joelho. A inervação do quadril é mais profunda (vem de nervos que passam longe da pele, no interior do grupo muscular) e mais difusa (vários nervos contribuem, em vez de dois ou três nervos principais acessíveis como no joelho). Por consequência:
- Os bloqueios regionais amplos do membro inferior — como o bloqueio do plexo lombar (bloqueio de um conjunto de nervos dentro do abdome, na região do músculo psoas) e o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca (bloqueio de uma lâmina de tecido conjuntivo na virilha, que cobre o nervo femoral e vizinhos) — funcionam para dor, mas causam fraqueza muscular significativa da perna, pelo mesmo motivo que o bloqueio femoral caiu em desuso no joelho: atrapalham a mobilização precoce [1].
- Bloqueios mais seletivos em crescimento, como o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (injeção de anestésico em um plano fascial nas costas, que cobre nervos sensitivos que descem até o quadril) e o bloqueio PENG (pericapsular nerve group, bloqueio do grupo de nervos que inerva a cápsula do quadril), têm evidência científica ainda em construção — são opções promissoras, mas não consolidadas como o ACB é no joelho [1].
Por isso, na prótese de quadril, a estratégia de controle da dor se apoia mais em outras peças do protocolo multimodal:
- Raquianestesia é frequentemente escolhida como anestesia principal na prótese de quadril, por oferecer cobertura excelente sem paralisia persistente [1].
- Analgesia preemptiva com paracetamol, pregabalina ou meloxicam, conforme a idade e a função renal, detalhada em artigo específico [1].
- Injeção periarticular (injeção feita pelo próprio cirurgião no campo operado) diretamente na cápsula do quadril e nos tecidos moles ao redor da prótese [1].
- Analgesia multimodal no pós-operatório, com paracetamol de horário, AINE conforme tolerância e opioide sob demanda em dose baixa.
Em resumo: no joelho, os bloqueios periféricos (ACB, iPACK, genicular) são protagonistas; no quadril, a estratégia se apoia mais em raquianestesia, preemptiva, injeção periarticular e multimodal oral — com bloqueios específicos em casos selecionados.
9. O bloqueio é uma peça do protocolo, não o protocolo inteiro
Um ponto essencial: o bloqueio periférico, sozinho, não resolve a dor da prótese de joelho. Ele alivia a dor nas primeiras 12 a 24 horas (ou até 48 a 72 horas com bupivacaína lipossomal); depois, o efeito do anestésico acaba, e o resto do protocolo multimodal entra em ação.
A dor bem controlada na prótese de joelho depende de várias peças atuando em conjunto [1]:
- Analgesia preemptiva (medicar antes da cirurgia para bloquear a sensibilização dos nervos).
- Bloqueios periféricos (ACB, iPACK, genicular — tema deste artigo).
- Injeção periarticular feita pelo cirurgião (infiltração dos tecidos operados com anestésico local).
- Ácido tranexâmico (medicação que reduz o sangramento e, indiretamente, a inflamação local).
- Analgesia multimodal no pós-operatório (paracetamol de horário, AINE, opioide sob demanda em dose baixa).
- Protocolo de reabilitação precoce (levantar, andar, fisioterapia supervisionada).
O bloqueio é uma das peças. O resultado depende do conjunto, e da avaliação da equipe multidisciplinar.
10. Frase central do sistema
O bloqueio periférico é uma das peças do controle da dor na cirurgia de prótese — importante, mas não a única. Depende também da preparação do paciente no pré-operatório, da técnica cirúrgica, da fisioterapia, da enfermagem, do suporte familiar em casa e das condições clínicas individuais de cada paciente. A decisão sobre qual bloqueio usar no seu caso é exclusiva do seu médico, que avalia o conjunto — tipo da prótese (de quadril ou de joelho), suas comorbidades (outras doenças que você já tem), uso de anticoagulantes (medicações que reduzem a coagulação do sangue), anatomia local, experiência da equipe e estrutura do hospital. Este artigo é informativo e não substitui a consulta.
11. Conclusão
Na prótese de joelho, o bloqueio do canal dos adutores (ACB) é hoje o padrão para controlar a dor da face anterior (da frente) e medial (do lado interno), sem tirar a força da perna. O iPACK abrange a face posterior (parte de trás), que o ACB não alcança. O bloqueio dos nervos geniculares, feito pelo próprio cirurgião, é uma alternativa com eficácia comparável ao ACB.
Na prótese de quadril, a estratégia é diferente: raquianestesia como anestesia principal, analgesia preemptiva, injeção periarticular pelo cirurgião e analgesia multimodal oral — com bloqueios específicos (plexo lombar, PENG, plano do músculo eretor da espinha) em situações selecionadas.
Nenhuma dessas técnicas, sozinha, resolve a dor — são peças de um protocolo multimodal que também envolve analgesia preemptiva, infiltração pelo cirurgião, remédios orais e reabilitação precoce.
Continue explorando o tema: Manejo da Dor na Prótese de Quadril e de Joelho — visão geral do protocolo multimodal. Em artigo relacionado, explicamos a medicação que é dada antes da incisão: Analgesia preemptiva na prótese de quadril e de joelho.
Referencias
- Gabrielli AS, Mulpuri P, Reddy AVG, Lonner JH, Yakkanti IR. Pain Management Strategies for Joint Replacement Surgery. In: Orthopaedic Knowledge Update — Hip and Knee Reconstruction. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2026. link
- Patterson ME, Vitter J, Bland K, Nossaman BD, Thomas LC, Chimento GF. The Effect of the IPACK Block on Pain After Primary TKA: A Double-Blinded, Prospective, Randomized Trial. J Arthroplasty 2020;35(6S):S173-S177. link
- Ochroch J, Qi V, Badiola I, Grosh T, Cai L, Graff V, Nelson C, Israelite C, Elkassabany NM. Analgesic Efficacy of Adding the IPACK Block to a Multimodal Analgesia Protocol for Primary Total Knee Arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2020;45(10):799-804. link
Perguntas Frequentes
O bloqueio dói na hora de fazer?
A picada inicial incomoda por alguns segundos, mas é rápida. Depois disso, o anestésico local começa a agir e a região fica dormente. Muitos pacientes fazem o bloqueio já com sedação leve (medicação pela veia para relaxamento) administrada pelo anestesista, e nem lembram do momento. Na prática, a sensação mais comum relatada é de "um belisco" ou "uma picada de abelha", que passa em segundos.
Quanto tempo dura o efeito do bloqueio?
Varia conforme o anestésico local usado. Com bupivacaína ou ropivacaína padrão (os anestésicos de longa duração mais comuns), o efeito dura em média 12 a 24 horas. Com bupivacaína lipossomal (formulação que libera o anestésico lentamente), pode prolongar-se por até 48 a 72 horas. Em alguns serviços, também se usa um cateter contínuo (tubinho fino que fica conectado à região do nervo por 24 a 48 horas, infundindo anestésico lentamente) — alternativa usada menos rotineiramente hoje, porque os bloqueios de dose única combinados com o protocolo multimodal geralmente são suficientes.
O bloqueio pode causar lesão do nervo?
É raro, mas possível. A complicação mais frequente é a neuroapraxia (lesão temporária e reversível do nervo, sem corte da fibra nervosa, que se recupera em semanas a meses). Lesão permanente do nervo é ainda mais rara. O uso rotineiro do ultrassom para guiar a agulha reduziu bastante esses riscos nos últimos anos, comparado aos tempos em que o bloqueio era "às cegas", guiado só por referências anatômicas e estimulação elétrica. A equipe de anestesia escolhe a técnica e o anestésico com base no seu risco individual.
Se eu não fizer bloqueio, a cirurgia funciona igual?
Sim. O resultado final da prótese de joelho (ou de quadril) depende de um conjunto de fatores — técnica cirúrgica, escolha do implante, reabilitação e seleção do paciente. O bloqueio periférico ajuda muito no conforto das primeiras 12 a 48 horas e facilita a fisioterapia precoce, mas não define sozinho o desfecho de longo prazo. Pacientes que, por contraindicação (uso de anticoagulante, infecção na região da injeção, alergia ao anestésico, recusa informada), não recebem bloqueio têm o controle da dor compensado pelas outras peças do protocolo multimodal.
Quem decide se vou ou não receber o bloqueio — e qual bloqueio?
A decisão é da equipe médica — cirurgião ortopedista e anestesista, em conjunto, com avaliação do seu quadro clínico. Fatores que pesam na conta: tipo da cirurgia (prótese de joelho ou de quadril), uso de anticoagulantes (que pode contraindicar certos bloqueios por risco de sangramento no ponto da injeção), anatomia local, suas comorbidades (outras doenças), experiência do anestesista com cada técnica, estrutura do hospital (disponibilidade de ultrassom adequado, equipe treinada) e sua preferência informada. Na consulta pré-operatória, pergunte para o anestesista qual bloqueio será feito e por que — você tem direito à explicação.
Sou usuário de anticoagulante — posso fazer bloqueio?
Depende do anticoagulante, da dose, do tempo desde a última tomada e do bloqueio planejado. Anticoagulantes (medicações que reduzem a coagulação do sangue, como varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, clopidogrel) aumentam o risco de sangramento no local da injeção do bloqueio — podem formar um hematoma (acúmulo de sangue) que pressiona o nervo e causa lesão. Por isso, cada anticoagulante tem um tempo mínimo de suspensão antes de bloqueios periféricos (geralmente 1 a 5 dias, conforme o remédio) estabelecido por consensos internacionais. Em alguns casos, se a suspensão for arriscada do ponto de vista clínico (risco alto de trombose na interrupção), a equipe pode optar por não fazer o bloqueio e compensar com as outras peças do protocolo. Leve a lista de todas as suas medicações na consulta pré-operatória.
Vou ficar com a perna "bamba" depois do bloqueio?
No ACB (bloqueio do canal dos adutores), praticamente não. Esse bloqueio é escolhido exatamente por atingir um nervo puramente sensitivo (o nervo safeno), sem comprometer a força do quadríceps (músculo da frente da coxa que estende o joelho). Você consegue levantar, andar com auxílio e começar a fisioterapia. No iPACK, também não há fraqueza muscular significativa. No bloqueio do nervo femoral (que é menos usado hoje justamente por isso), sim, a perna fica fraca por algumas horas — e por isso esse bloqueio é indicado com cautela e em casos selecionados. Na prótese de quadril, bloqueios como o do plexo lombar podem causar fraqueza temporária — razão pela qual não são a regra, como explicado na seção anterior.
Esse artigo vale para prótese de quadril também?
Parcialmente. O tema principal deste artigo — ACB e iPACK — é específico da prótese de joelho. Na prótese de quadril, os bloqueios periféricos têm papel menor e menos padronizado, e a estratégia se apoia em outras peças: raquianestesia como anestesia principal, analgesia preemptiva, injeção periarticular feita pelo cirurgião na cápsula do quadril, e analgesia multimodal oral no pós-operatório. Bloqueios específicos do quadril (plexo lombar, PENG, plano do músculo eretor da espinha) são considerados em casos selecionados, mas com evidência científica ainda em construção. Se você vai fazer prótese de quadril, o assunto dos seus bloqueios estará mais centrado em raquianestesia e injeção periarticular — peças detalhadas em outros artigos.
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