Manejo da Dor no Paciente Idoso após Prótese de Quadril e de Joelho

1. Por que o protocolo é diferente no idoso

Quatro mudanças biológicas acontecem com o avançar da idade e mudam o perfil do paciente:

• Função renal cai de forma silenciosa. A filtração glomerular (capacidade dos rins de filtrar o sangue) diminui em média 1 mL/min/ano a partir dos 40 anos. Aos 80 anos, mesmo um paciente sem nenhuma "doença renal" pode ter função renal equivalente à metade de um adulto jovem. Isso muda a forma como medicações são eliminadas.
• Função hepática reduz, com alteração no metabolismo de medicamentos. O fígado também perde capacidade ao longo do tempo, o que afeta a velocidade com que os remédios são quebrados e excretados.
• Sarcopenia (perda progressiva de massa muscular com a idade) reduz o volume de distribuição dos remédios. A mesma dose para uma pessoa magra de 80 anos atinge concentrações maiores no sangue do que em um adulto jovem do mesmo peso.
• Comorbidades (outras doenças que o paciente já tem) acumulam-se. Polifarmácia (uso de cinco ou mais medicamentos contínuos) é a regra acima dos 75 anos, e qualquer remédio novo acrescentado precisa ser pesado contra o esquema já em uso.

O conjunto dessas mudanças significa que o protocolo padrão não é "menos eficaz" no idoso — ele simplesmente precisa ser personalizado em quase todas as suas peças.

2. Opioides no idoso — a classe que mais exige cuidado

Os opioides (remédios fortes para dor, derivados ou parentes da morfina) são a classe que mais exige adaptação. A diretriz da AAHKS/AAOS publicada por Hannon e colaboradores em 2020 dedica atenção específica ao paciente idoso [2].

Os quatro riscos clássicos

• Sedação excessiva — sistema nervoso central do idoso é mais sensível a depressores do SNC.
• Depressão respiratória (queda da frequência respiratória por efeito da medicação) — risco especialmente maior acima de 75 anos, em pacientes com DPOC ou apneia do sono.
• Constipação (prisão de ventre) — pode evoluir para fecaloma (acúmulo duro de fezes) e causar dor abdominal e atraso na alta hospitalar.
• Delirium (confusão mental aguda do paciente idoso, com desorientação no tempo e espaço, agitação ou apatia, alucinações) — opioide é fator de risco bem documentado.

Como o protocolo se adapta no idoso

A AAOS e a AAHKS orientam três ajustes [2]:

• Dose inicial menor — geralmente metade da dose padrão de adulto jovem.
• Intervalo entre doses maior — a cada 6 horas em vez de a cada 4 horas.
• Escalonamento conservador — começar com tramadol (opioide fraco), reservar oxicodona (opioide forte) só se o tramadol não for suficiente, e nas menores doses.

A regra de ouro do uso de opioide vale (e vale ainda mais) no idoso: nunca em horário fixo, sempre sob demanda. Manter o opioide agendado de 4 em 4 horas em paciente idoso é receita para sedação cumulativa, queda e delirium.

3. Anti-inflamatórios sem cortisona (AINEs) no idoso — cuidado redobrado

Os anti-inflamatórios sem cortisona (conhecidos pela sigla AINEs — incluem ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, celecoxibe e similares) são uma peça-chave do protocolo multimodal porque reduzem o consumo de opioide. Mas no idoso têm mais contraindicações relativas. A diretriz de Fillingham e colaboradores (2020) identifica três cenários em que AINEs precisam ser evitados ou usados com cautela [3]:

• Doença renal crônica (problema persistente de funcionamento dos rins). Os AINEs reduzem o fluxo sanguíneo renal e podem precipitar piora aguda da função em quem já tem rim comprometido. O exame que orienta a decisão é o cálculo da filtração glomerular: abaixo de 30 mL/min/1,73m², AINEs estão contraindicados; entre 30 e 60, usar com cautela e por curto período; acima de 60, uso usual.
• Dispepsia, gastrite ou úlcera prévia. O risco de hemorragia digestiva alta com AINEs é maior no idoso, especialmente acima de 75 anos. Quando o uso for indispensável, o AINE deve ser combinado com inibidor de bomba de prótons (medicação que reduz a acidez do estômago, como omeprazol e similares) e por curta duração.
• Uso concomitante de anticoagulantes (medicações que reduzem a coagulação do sangue, como varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, clopidogrel). Combinar AINE com anticoagulante aumenta significativamente o risco de sangramento — gastrointestinal, na ferida cirúrgica e em local de hematoma. Em geral, evita-se.

A particularidade da prótese de quadril (uso adicional dos AINEs como profilaxia de ossificação heterotópica — formação de osso fora do lugar) também precisa ser pesada nesse cenário: se o paciente idoso tem contraindicação ao AINE para controle da dor, a profilaxia também não vai ser feita por essa via, e a equipe pode optar por outras estratégias.

4. Pregabalina e gabapentinoides no idoso — a evidência derruba uma expectativa

Os gabapentinoides — classe que inclui a pregabalina (remédio que age acalmando nervos sensibilizados) e a gabapentina (medicação irmã, mesmo mecanismo) — chegaram aos protocolos de prótese com a expectativa de reduzir a dor e o consumo de opioide. A evidência acumulada mudou esse otimismo, especialmente no idoso.

A meta-análise (estudo que junta e analisa os resultados de vários trabalhos científicos para gerar uma estimativa mais robusta) de Hannon e colaboradores publicada em 2020 no Journal of Arthroplasty como base científica da diretriz AAHKS/AAOS mostrou: os gabapentinoides, no geral, não reduzem a dor pós-operatória de forma clinicamente relevante em prótese de quadril ou de joelho. Especificamente para a pregabalina, há redução modesta no consumo de opioide nas primeiras 24 a 48 horas, mas com aumento significativo de efeitos colaterais — sonolência, tontura, queda — especialmente no idoso [4].

Uma meta-análise mais recente, publicada por Viderman e colaboradores em 2024 no Journal of Clinical Medicine, confirmou esse padrão: o ganho prático em dor é pequeno, e o risco de eventos adversos relacionados à sedação justifica uso seletivo, não rotineiro [5].

Consequência prática para o idoso:

• Pregabalina só em paciente selecionado — componente neuropático claro (dor causada por nervo irritado, com características em queimação, formigamento), ou uso prévio crônico — em dose reduzida (75 mg em vez de 150 mg) — e com vigilância de sonolência e equilíbrio para reduzir risco de queda.
• Gabapentinoides agendados de rotina no idoso: a evidência atual não justifica.
• Combinar pregabalina com opioide no idoso aumenta sedação e depressão respiratória — combinação cuidadosamente evitada quando possível.

5. Paracetamol e peças sem efeito sedativo central — o que ganha peso no idoso

Paracetamol (acetaminofeno) — a base segura

O paracetamol (também chamado de acetaminofeno — é o mesmo medicamento, analgésico básico, também usado para febre) continua sendo a peça mais segura e mais usada no idoso. Segundo a diretriz de Fillingham e colaboradores (2020), tanto a via oral (pela boca) quanto a via intravenosa (pela veia) têm eficácia equivalente; e o perfil de segurança é benigno mesmo no paciente acima dos 80 anos, desde que não haja doença hepática avançada [3]. A dose padrão (1 grama de 6 em 6 horas, máximo 4 gramas em 24 horas) costuma ser mantida no idoso saudável; reduções são feitas em pacientes com doença hepática (problema no fígado, especialmente cirrose) ou em quem está com peso muito baixo (geralmente abaixo de 50 kg).

Na prática clínica, o paracetamol em horário fixo é a peça que segura a dor leve a moderada no idoso — e quanto mais bem usado, menos opioide é necessário.

Peças que continuam totalmente válidas no idoso

Algumas peças do protocolo multimodal funcionam exatamente igual no idoso e no adulto jovem, e são justamente as que permitem reduzir o uso de opioide:

• Bloqueio do canal dos adutores (ACB, do inglês adductor canal block — bloqueio de nervo periférico feito pela equipe de anestesia que adormece o nervo safeno e cobre a face medial e anterior do joelho) e iPACK (do inglês infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee, infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula posterior do joelho que cobre a parte de trás) — são tão eficazes no idoso quanto no jovem, e particularmente valiosos porque controlam dor sem efeito sedativo central.
• Injeção periarticular pelo cirurgião (PAI, do inglês periarticular injection, infiltração de anestésico local nos tecidos operados feita pelo próprio cirurgião nos minutos finais da cirurgia). Mantém eficácia no idoso e poupa opioide nas primeiras 24 horas.
• Raquianestesia (anestesia regional na coluna que adormece da cintura para baixo pela injeção de anestésico local no líquido que banha a medula espinhal) como anestesia principal. No idoso, costuma ser preferida à anestesia geral (que adormece o cérebro inteiro) em prótese de quadril e em muitos casos de prótese de joelho, exatamente por causar menos delirium pós-operatório.
• Crioterapia (aplicação controlada de frio, seja por bolsa de gelo ou por aparelho de resfriamento contínuo). Sem efeito sistêmico, totalmente segura no idoso, e particularmente útil na prótese de joelho pelo edema (inchaço) maior dessa cirurgia.

6. Particularidades quadril vs joelho no paciente idoso

Na prótese de quadril no idoso

A raquianestesia é especialmente preferida pelo menor risco de delirium e pneumonia. Os AINEs preemptivos têm benefício duplo (controle da dor + profilaxia de ossificação heterotópica), mas só se a função renal e o estômago permitirem. O acesso cirúrgico (anterior ou posterior) interfere pouco no protocolo de dor — o que pesa mesmo são as comorbidades e a função renal.

Na prótese de joelho no idoso

A dor inicial costuma ser mais intensa do que no quadril, e o controle se apoia mais nos bloqueios periféricos (ACB + iPACK) e na crioterapia. O torniquete (cinta inflada na coxa que comprime os vasos para reduzir o sangramento durante a cirurgia) usado no joelho gera "rebote" de sangramento ao ser solto, e o ácido tranexâmico (medicação anti-fibrinolítica que reduz o sangramento) controla justamente esse rebote — beneficiando especialmente o paciente idoso, em que cada gota de sangue importa pela maior fragilidade hematológica.

7. Frase central do sistema

A adaptação do protocolo de dor no paciente idoso é uma peça importante — mas sempre dentro de um conjunto. Depende da escolha do tipo de anestesia, da técnica cirúrgica, da fisioterapia precoce, do acompanhamento clínico das comorbidades, do suporte familiar em casa, e das condições individuais de cada paciente. A decisão sobre qual esquema usar no seu caso é exclusiva da sua equipe médica, que avalia o conjunto — seu quadro clínico, seus exames, suas comorbidades, seu histórico de medicações e seus objetivos. Este artigo é informativo e não substitui a consulta com o ortopedista, com o anestesista e com o clínico que acompanham você.

8. Conclusão

O paciente idoso é a maioria dos pacientes operados de prótese de quadril e de joelho, e o protocolo de dor precisa refletir isso. A base do esquema multimodal — paracetamol em horário fixo, AINE quando o rim e o estômago permitem, opioide sob demanda em dose reduzida, gabapentinoide seletivo — continua válida, mas com ajustes finos: doses menores, intervalos maiores, vigilância contínua de sedação, queda e delirium.

As peças que controlam dor sem efeito sedativo central — bloqueios de nervo periférico, injeção periarticular pelo cirurgião, raquianestesia como anestesia principal, crioterapia — ganham peso justamente porque permitem reduzir o uso de opioide e, com isso, reduzir os riscos típicos do idoso.

O resultado prático: pacientes acima dos 80 anos com bom estado geral fazem prótese hoje com excelentes resultados — o que muda é a precisão do planejamento e do protocolo de dor.

Continue explorando o tema:

• Manejo da Dor na Prótese de Quadril e na Prótese de Joelho — visão geral do protocolo multimodal
• Dor que Persiste Depois da Prótese — Investigação e Técnicas de Denervação
• Analgesia preemptiva: medicar antes da cirurgia
• Bloqueios de nervo periférico (canal dos adutores e iPACK)
• Injeção periarticular, ácido tranexâmico e pós-operatório multimodal

Referencias

1. Gabrielli AS, Mulpuri P, Reddy AVG, Lonner JH, Yakkanti IR. Pain Management Strategies for Joint Replacement Surgery. In: Orthopaedic Knowledge Update — Hip and Knee Reconstruction. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2026. link
2. Hannon CP, Fillingham YA, Nam D, et al. Opioids in Total Joint Arthroplasty: AAHKS/AAOS Clinical Practice Guideline. J Arthroplasty 2020;35(10):2709-2714. link
3. Fillingham YA, Hannon CP, Roberts KC, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the AAHKS/AAOS. J Arthroplasty 2020;35(10):2704-2708. link
4. Hannon CP, Fillingham YA, Browne JA, et al. The Efficacy and Safety of Gabapentinoids in Total Joint Arthroplasty: Systematic Review and Direct Meta-Analysis. J Arthroplasty 2020;35(10):2730-2738. link
5. Viderman D, Aubakirova M, Salimov A, et al. The Impact of Gabapentinoids on Pain-Related Outcomes after Knee and Hip Surgery: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med 2024;13(14):4172. link

Perguntas Frequentes

Meu pai tem 82 anos. É seguro fazer prótese nessa idade?

Idade isolada não contraindica prótese de quadril nem de joelho. O que decide é o estado funcional e clínico do paciente — capacidade de marcha antes da cirurgia, presença e controle de comorbidades (hipertensão, diabetes, cardiopatia), estado nutricional, função renal e hepática, suporte familiar para reabilitação. Pacientes acima dos 80 anos com bom estado geral fazem prótese com excelentes resultados; o que muda é a precisão do planejamento e do protocolo de dor. A decisão é da equipe médica que examina o paciente.

Por que reduziram a dose de opioide do meu pai depois da cirurgia? Ele vai sentir mais dor?

Na maioria dos casos, não vai sentir mais dor. A dose de opioide é reduzida no idoso justamente porque o organismo elimina mais devagar — uma dose menor atinge a mesma concentração efetiva, com menos risco de sedação, queda, delirium e depressão respiratória. O controle da dor vem do conjunto das peças (paracetamol em horário fixo, anti-inflamatório quando o rim e o estômago permitem, bloqueio de nervo, injeção periarticular pelo cirurgião), não do opioide isolado. A equipe ajusta as peças conforme a resposta do paciente.

Pregabalina ou gabapentina ajuda no idoso? Vi muita gente comentando.

A evidência atual mostra que, no geral, pregabalina e gabapentina (a classe dos gabapentinoides) têm ganho pequeno na dor em prótese de quadril ou de joelho, e risco aumentado de sonolência, tontura e queda — especialmente no idoso. Por isso, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e a American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) orientam uso seletivo no pós-operatório, não rotineiro. Em paciente idoso, costuma-se reservar para quem tem componente claro de dor neuropática (dor causada por nervo irritado) ou já usava cronicamente.

Meu pai ficou desorientado depois da cirurgia anterior. O que pode ser feito desta vez?

Esse é o delirium pós-operatório (confusão mental aguda do idoso depois de cirurgia, com desorientação no tempo e espaço, agitação ou apatia, alucinações). Várias estratégias reduzem a incidência: preferir raquianestesia (anestesia regional na coluna) à anestesia geral quando viável; reduzir uso de opioide ao mínimo necessário, priorizando bloqueios e injeção periarticular; evitar gabapentinoides agendados de rotina; mobilização precoce (levantar e caminhar logo nas primeiras horas); permitir que familiar ou cuidador conhecido acompanhe o paciente nas enfermarias quando possível; tratar dor adequadamente (a dor mal controlada também é causa de delirium, então não é solução suspender analgésico); acompanhamento geriátrico co-gerenciando o pós-operatório.

Meu pai toma anticoagulante para fibrilação atrial. Pode usar anti-inflamatório depois da prótese?

Em geral, não. A combinação de anti-inflamatório sem cortisona (AINE) com anticoagulante (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, clopidogrel) aumenta significativamente o risco de sangramento — gastrointestinal, na ferida cirúrgica e em local de hematoma. Em pacientes idosos anticoagulados, a equipe geralmente prefere reforçar paracetamol em horário fixo, aproveitar ao máximo bloqueios anestésicos periféricos e injeção periarticular pelo cirurgião, e usar opioide sob demanda em dose menor. Se houver necessidade pontual de AINE, será por curtíssimo período e com proteção gástrica, sob avaliação caso a caso.

A raquianestesia é melhor que a anestesia geral para o idoso?

Em geral, sim — para prótese de quadril e em muitos casos de prótese de joelho, a raquianestesia (anestesia regional na coluna que adormece da cintura para baixo) costuma ser preferida no idoso porque está associada a menos delirium pós-operatório, menos pneumonia e menor uso de opioide depois da cirurgia. Mas há contraindicações pontuais (uso de anticoagulante recente, problemas específicos da coluna, recusa do paciente), e a escolha final é da equipe de anestesia, considerando o caso específico de cada paciente.

Saiba mais

• Prótese de Quadril
• Prótese de Joelho
• Manejo da Dor: Protocolo Multimodal

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