Injeção Periarticular, Ácido Tranexâmico e Pós-Operatório Multimodal: Do Centro Cirúrgico aos Primeiros Dias em Casa

1. Injeção periarticular (PAI): o que o cirurgião faz nos minutos finais da cirurgia

A injeção periarticular (em inglês periarticular injection, sigla PAI) é uma injeção de anestésico local (medicamento que bloqueia temporariamente a transmissão do sinal de dor pelos nervos), geralmente combinado com outras substâncias (anti-inflamatório, vasoconstritor, em alguns serviços corticoide), aplicada pelo próprio cirurgião nos tecidos ao redor da prótese antes de fechar a articulação [1].

Como o cirurgião faz

Nos últimos minutos da cirurgia, com a prótese já posicionada e o teste de mobilidade da articulação concluído, o cirurgião usa uma seringa para infiltrar a solução em pontos específicos: a cápsula articular (membrana fibrosa que envolve a articulação, rica em receptores de dor), os tecidos moles ao redor da prótese (músculos, tendões manipulados durante o procedimento) e a gordura subcutânea próxima da incisão.

A solução típica usa bupivacaína ou ropivacaína (anestésicos locais de longa duração, que mantêm efeito por 12 a 24 horas), em alguns casos a bupivacaína lipossomal (formulação em micropartículas de lipídios que libera o anestésico lentamente, prolongando o efeito por até 48 a 72 horas, com eficácia comparável à versão padrão e custo bem maior) [1].

O que a evidência mostra

Uma meta-análise (tipo de estudo que junta e analisa os resultados de vários trabalhos científicos para gerar uma estimativa mais robusta) recente publicada por Migliorini e colaboradores em 2026 no Journal of Orthopaedics trouxe um achado interessante: comparando a PAI sozinha com o bloqueio do canal dos adutores (ACB, sigla de adductor canal block — bloqueio de nervo periférico feito pela equipe de anestesia que adormece o nervo safeno e cobre a face medial e anterior do joelho), não houve diferença significativa em controle da dor nem em tempo de internação após prótese de joelho [6].

Esse achado tem implicações práticas importantes:

• A PAI é uma alternativa logisticamente mais simples ao ACB em alguns serviços (não exige equipe de anestesia treinada em ultrassom para bloqueios periféricos).
• Quando ACB e PAI são usadas juntas, o efeito tende a ser complementar, não redundante — uma cobre nervos sensitivos específicos (safeno), a outra cobre os tecidos da incisão e tecidos moles ao redor do implante.
• A escolha entre PAI isolada, ACB isolado ou os dois juntos é uma decisão da equipe médica baseada em treinamento, estrutura do hospital e perfil do paciente.

PAI na prótese de quadril

Na prótese de quadril, a PAI é aplicada na cápsula articular, nos músculos abdutores (que foram afastados ou cortados conforme a via de acesso) e na região subcutânea. Tem benefício documentado na redução do consumo de opioide nas primeiras 24 horas — embora, no quadril, o peso relativo da PAI no controle global da dor seja menor do que no joelho, porque a inervação do quadril é mais profunda e parte é melhor coberta pela raquianestesia (anestesia na coluna que adormece da cintura para baixo, frequentemente usada como anestesia principal na prótese de quadril) [1].

PAI na prótese de joelho

Na prótese de joelho, a PAI é uma das peças com maior peso prático. O joelho tem inervação superficial e bem distribuída ao redor da articulação, e a infiltração direta nos tecidos operados — cápsula medial, cápsula posterior, tecidos perirrotulianos — alcança boa parte das fibras que carregam a dor inflamatória das primeiras 24 a 48 horas. Quando combinada com o bloqueio do canal dos adutores (ACB, do inglês adductor canal block, bloqueio de nervo periférico feito pela equipe de anestesia que adormece o nervo safeno e cobre a face medial e anterior do joelho) e com o iPACK (do inglês infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee, infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula posterior do joelho que cobre a parte de trás), pode reduzir significativamente o consumo total de opioide [1][6]. Os dois bloqueios estão detalhados em artigo próprio sobre bloqueios de nervo na prótese de joelho.

2. Ácido tranexâmico (TXA): a medicação que evita transfusão de sangue

O ácido tranexâmico (TXA) é uma medicação anti-fibrinolítica (que reduz a quebra natural do coágulo de sangue formado durante e depois da cirurgia, mantendo-o estável por mais tempo). O resultado prático é menos sangramento durante o procedimento, menos sangue acumulado na articulação operada nas primeiras horas e — o que mais importa para o paciente — menor necessidade de transfusão de sangue [2].

Como o TXA é administrado

A diretriz de prática clínica de Fillingham e colaboradores (2018), publicada no Journal of Arthroplasty e endossada pela AAHKS, AAOS, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), Hip Society e Knee Society, descreve três vias possíveis [2]:

• Via intravenosa (pela veia): geralmente 1 grama em bolus (dose única rápida) na indução anestésica + 1 grama no fechamento. É a via mais usada e mais estudada.
• Via oral (pela boca): comprimido administrado antes da cirurgia, mostrou eficácia comparável à intravenosa em vários estudos.
• Via tópica (diretamente no campo operatório): solução aplicada na ferida antes do fechamento — é a via mais usada quando há contraindicação à via intravenosa.

A AAOS classifica o uso de TXA como fortemente recomendado em prótese de quadril e prótese de joelho, com base em evidência de alta qualidade [2].

Quanto de sangue o TXA evita?

Os estudos mostram redução média de cerca de 300 a 500 mL de perda sanguínea intraoperatória e nas primeiras 24 horas, com redução relativa de 60% a 70% na taxa de transfusão. Em uma cirurgia que historicamente tinha taxa de transfusão de 20% a 30%, o uso de TXA derruba essa taxa para abaixo de 5% na maioria dos centros [2].

TXA na prótese de quadril

Na prótese de quadril, o TXA reduz o sangramento intraoperatório e o hematoma (acúmulo de sangue) ao redor da prótese. Tem benefício comprovado, mas o impacto absoluto na taxa de transfusão é menor do que no joelho, porque o sangramento basal da prótese de quadril é menor [2].

TXA na prótese de joelho

Na prótese de joelho, o TXA tem impacto especialmente importante. Historicamente, a prótese de joelho sangra mais que a do quadril, em parte por causa do uso do torniquete (cinta inflada na coxa que comprime os vasos para reduzir o sangramento durante a cirurgia — quando solta, há um "rebote" de sangramento). O TXA controla justamente esse rebote, e por isso a redução absoluta da taxa de transfusão é maior na prótese de joelho [2].

Quando o TXA é evitado

A AAOS e a AAHKS reconhecem situações em que o TXA é usado com cautela ou evitado [2]:

• Trombose recente (entupimento prévio de veia ou artéria, como trombose venosa profunda ou embolia pulmonar nos últimos 6 meses).
• Stent coronariano recente (até 1 ano em alguns serviços).
• Distúrbio de coagulação adquirido (situações pontuais que aumentam risco trombótico).

Mesmo em pacientes de alto risco, a via tópica costuma ser segura, mas a decisão é sempre individualizada pela equipe médica.

3. Analgesia oral do pós-operatório: o que o paciente leva para casa

Depois que o efeito do bloqueio de nervo periférico e da injeção periarticular passa (12 a 48 horas), entra em ação a analgesia oral. A AAHKS e a AAOS publicaram três diretrizes de prática clínica (uma para cada classe de medicamento) que orientam essa fase [3][4][5].

Pilar 1 — Paracetamol (acetaminofeno)

Paracetamol (ou acetaminofeno, é o mesmo medicamento — analgésico básico, também usado para febre) é a base do esquema. Segundo a diretriz de Fillingham e colaboradores (2020), a via oral e a via intravenosa têm eficácia equivalente [3]. É um remédio com perfil de segurança benigno, custo baixo e usado em quase todos os pacientes elegíveis.

• Dose usual: 1 grama de 6 em 6 horas, sem ultrapassar 4 gramas em 24 horas.
• Ajustes: dose reduzida em pacientes com doença hepática (problema no fígado).
• Quem evita: paciente com cirrose grave ou hepatite ativa.
• Vale igualmente para prótese de quadril e prótese de joelho.

Pilar 2 — Anti-inflamatórios sem cortisona (AINEs)

Os anti-inflamatórios sem cortisona (conhecidos pela sigla AINEs) reduzem a inflamação pós-cirúrgica e a dor inflamatória que costuma piorar nas primeiras 24 a 48 horas. A diretriz de Fillingham e colaboradores (2020) demonstrou que o uso de AINEs em pré e pós-operatório reduz o consumo de opioide em ambas as cirurgias [4].

• Cuidados: atenção à função renal (capacidade dos rins de filtrar o sangue), ao estômago (risco de gastrite e úlcera) e à idade do paciente.
• Quem evita: paciente com doença renal crônica (problema persistente de funcionamento dos rins), dispepsia (problema crônico de estômago, como queimação ou gastrite), ou em uso concomitante de anticoagulantes (medicações que reduzem a coagulação do sangue, como varfarina, rivaroxabana, apixabana).
• Quando usados, devem ser combinados com protetor gástrico (medicação que reduz a acidez do estômago).
• Particularidade da prótese de quadril: os AINEs também são usados como profilaxia (prevenção) da ossificação heterotópica (formação de osso fora do lugar, em região de tecido mole ao redor do quadril operado). Esse benefício duplo não existe no joelho na mesma intensidade [1].

Pilar 3 — Opioides

Opioides (remédios fortes para dor, derivados ou parentes da morfina) são reservados para o que os outros pilares não cobrem. A diretriz de Hannon e colaboradores (2020) traz uma orientação central: opioide nunca deve ser prescrito em horário fixo no pós-operatório de prótese — sempre sob demanda [5].

A razão é direta: prescrição agendada aumenta o consumo total e o risco de efeitos colaterais — sedação excessiva, depressão respiratória (queda da frequência respiratória por efeito da medicação), constipação (prisão de ventre) e delirium (confusão mental aguda no idoso) — sem benefício adicional na dor [5].

A escolha do opioide costuma seguir uma escala:

• Tramadol (opioide fraco, frequentemente combinado com paracetamol) na transição hospital-casa, em doses baixas, sob demanda.
• Oxicodona (opioide forte) reservada para dor mais intensa, sempre na menor dose que funcione, por curto período.

A meta é suspender o opioide assim que possível — a maioria dos pacientes deixa de precisar nas primeiras 1 a 2 semanas [5].

Pilar adicional — Pregabalina seletiva

A pregabalina (remédio da classe dos gabapentinoides, que age acalmando nervos sensibilizados) é usada de forma seletiva no pós-operatório, principalmente em pacientes com componente de dor neuropática (dor causada por nervo irritado) ou que já tomavam pregabalina antes da cirurgia. Não é usada de rotina por causa do risco de sonolência e tontura, especialmente no idoso. Detalhes do uso de pregabalina como analgésico preemptivo estão em artigo próprio sobre analgesia preemptiva.

Crioterapia — gelo controlado, mais relevante no joelho

A crioterapia (aplicação controlada de frio, seja por bolsa de gelo ou por aparelho de resfriamento contínuo) é uma peça simples, barata e de baixo risco. Na prótese de joelho, tem papel maior — o joelho tem mais edema (inchaço) e a redução da temperatura ajuda a diminuir a dor inflamatória. Recomenda-se manter a temperatura em torno de 0°C ou um pouco acima, nunca em contato direto com a pele, para evitar queimadura por frio. Na prótese de quadril, a crioterapia também pode ser usada, mas é logisticamente mais difícil de adaptar àquela região anatômica [1].

4. Diferenças entre prótese de quadril e prótese de joelho — resumo prático

Embora as três peças (PAI, TXA, analgesia oral) valham para as duas cirurgias, há diferenças relevantes no peso de cada uma:

Na prótese de quadril

• TXA reduz sangramento, mas o impacto absoluto na taxa de transfusão é menor.
• PAI tem benefício, mas peso menor (inervação mais profunda).
• AINEs ganham um papel adicional importante: profilaxia de ossificação heterotópica.
• Crioterapia é menos prática.

Na prótese de joelho

• TXA tem impacto especialmente grande na taxa de transfusão (controla rebote do torniquete).
• PAI é uma peça central do controle da dor (inervação superficial responde bem).
• Crioterapia é uma peça importante do conforto pós-operatório.
• Sem benefício da profilaxia de ossificação heterotópica.

A escolha do esquema completo, em cada caso, é da equipe médica.

5. Frase central do sistema

A injeção periarticular, o ácido tranexâmico e a analgesia oral do pós-operatório são peças do controle da dor e da recuperação na cirurgia de prótese — importantes, mas não as únicas. Dependem também da analgesia preemptiva começada na noite anterior, dos bloqueios feitos pela equipe de anestesia, da técnica cirúrgica, da fisioterapia precoce, da enfermagem, do suporte familiar em casa e das condições clínicas individuais de cada paciente. A decisão sobre qual esquema usar no seu caso é exclusiva do seu médico, que avalia o conjunto — seu quadro clínico, seus exames, suas comorbidades (outras doenças que você já tem), seu histórico de uso de medicação e seus objetivos. Este artigo é informativo e não substitui a consulta.

6. Conclusão

A injeção periarticular feita pelo cirurgião nos minutos finais da cirurgia, o ácido tranexâmico que reduz sangramento e transfusão, e a analgesia oral multimodal que continua em casa — são três peças contínuas do mesmo protocolo, conectando o centro cirúrgico ao primeiro mês de recuperação.

A prótese de quadril e a prótese de joelho compartilham a base, mas com pesos diferentes: o joelho tem maior ganho com TXA (mais sangramento basal por causa do torniquete) e com PAI (inervação superficial), enquanto o quadril tem ganho adicional dos AINEs como profilaxia de ossificação heterotópica.

Nenhuma dessas peças, sozinha, define a recuperação. O que define é o conjunto bem indicado — incluindo a analgesia preemptiva da noite anterior, os bloqueios de nervo periférico, a fisioterapia precoce e o acompanhamento pós-operatório próximo.

Continue explorando o tema:

• Manejo da Dor na Prótese de Quadril e na Prótese de Joelho — visão geral do protocolo multimodal
• Analgesia preemptiva: medicar antes da cirurgia
• Bloqueios de nervo periférico (canal dos adutores e iPACK) na prótese de joelho

Referencias

1. Gabrielli AS, Mulpuri P, Reddy AVG, Lonner JH, Yakkanti IR. Pain Management Strategies for Joint Replacement Surgery. In: Orthopaedic Knowledge Update — Hip and Knee Reconstruction. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2026. link
2. Fillingham YA, Ramkumar DB, Jevsevar DS, et al. Tranexamic Acid Use in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines Endorsed by the American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Hip Society, and Knee Society. J Arthroplasty 2018;33(10):3065-3069. link
3. Fillingham YA, Hannon CP, Erens GA, Hamilton WG, Della Valle CJ. Acetaminophen in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the AAHKS, AAOS, Hip Society, Knee Society, and American Society of Regional Anesthesia. J Arthroplasty 2020;35(10):2697-2699. link
4. Fillingham YA, Hannon CP, Roberts KC, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Total Joint Arthroplasty: The Clinical Practice Guidelines of the AAHKS/AAOS. J Arthroplasty 2020;35(10):2704-2708. link
5. Hannon CP, Fillingham YA, Nam D, et al. Opioids in Total Joint Arthroplasty: AAHKS/AAOS Clinical Practice Guideline. J Arthroplasty 2020;35(10):2709-2714. link
6. Migliorini F, Lucenti L, et al. No difference in pain control and hospitalisation length between single-shot adductor canal block and periarticular injections following total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Orthop 2026;57:115-122. link

Perguntas Frequentes

Vou precisar de transfusão de sangue na minha cirurgia de prótese?

A taxa de transfusão caiu drasticamente na última década, justamente por causa do uso rotineiro de ácido tranexâmico. Em centros que usam o protocolo completo da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e da AAHKS, a taxa de transfusão em prótese de quadril ou de joelho costuma ficar abaixo de 5% em pacientes sem fatores de risco prévios (sem anemia importante antes, sem cirurgias complexas de revisão, sem distúrbios de coagulação). Pacientes com hemoglobina baixa antes da cirurgia, com mais de uma articulação operada simultaneamente, ou em cirurgia de revisão podem ter taxa maior. A equipe avalia seu hemograma na consulta pré-operatória e estima o risco individualmente.

A injeção periarticular substitui o bloqueio de nervo?

Em alguns casos, sim — especialmente se a equipe não tem o serviço de anestesia regional disponível ou se há contraindicação ao bloqueio (uso de anticoagulante, anatomia local desfavorável). Uma meta-análise recente (Migliorini 2026) mostrou que a injeção periarticular sozinha pode ser equivalente ao bloqueio do canal dos adutores (ACB) sozinho na prótese de joelho. Quando os dois são usados juntos, o efeito tende a ser complementar, com cada um cobrindo uma parte diferente do circuito da dor. A escolha depende do protocolo do seu hospital, do treinamento da equipe e do seu perfil clínico.

Vou tomar muito remédio em casa depois da cirurgia?

Não tanto quanto se imagina. O esquema atual da AAOS/AAHKS prioriza o paracetamol em horário fixo (1 grama de 6 em 6 horas) como base, anti-inflamatório quando seu rim, estômago e idade permitem, e opioide apenas quando necessário, sob demanda, em dose baixa. A maioria dos pacientes deixa de usar opioide nas primeiras 1 a 2 semanas. Não é incomum ter alta com paracetamol, anti-inflamatório por 5 a 7 dias, e opioide só de "resgate" para os primeiros 3 a 5 dias.

Posso tomar anti-inflamatório depois da cirurgia se eu já tive úlcera?

Depende. Pacientes com história de úlcera péptica (ferida na parede do estômago ou duodeno), gastrite ativa, refluxo importante ou hemorragia digestiva prévia têm risco aumentado de complicação com anti-inflamatórios sem cortisona (AINEs). Nesses casos, a equipe pode optar por: usar AINE em dose mais baixa e por menos dias, sempre com protetor gástrico (medicação que reduz a acidez do estômago); usar um inibidor seletivo da COX-2 (classe de anti-inflamatórios mais seletiva, com menor risco gástrico); ou simplesmente excluir o AINE e compensar com paracetamol em dose plena e opioide sob demanda. Leve sua história gastrointestinal completa para a consulta pré-operatória.

O ácido tranexâmico tem risco de causar trombose?

Em pacientes sem fatores de risco prévios, o risco adicional de trombose com ácido tranexâmico é considerado muito baixo — várias meta-análises não detectaram aumento estatisticamente significativo. A AAOS classifica o uso como fortemente recomendado, com base em evidência de alta qualidade. Em pacientes com história de trombose nos últimos 6 meses, stent coronariano recente ou distúrbio de coagulação adquirido, a equipe avalia individualmente — pode optar pela via tópica (que tem absorção sistêmica mínima) ou, em casos selecionados, não usar. A profilaxia padrão de trombose após prótese (anticoagulante específico nas primeiras 4 a 6 semanas) é mantida em qualquer cenário.

Como faço com meus remédios habituais — pressão alta, diabetes, anticoagulante — depois da cirurgia?

Conversa importante com seu clínico e seu cirurgião. Regra geral, sem substituir orientação individual: remédios para pressão alta geralmente são retomados no dia seguinte da cirurgia, com ajuste de dose se a pressão estiver baixa pela hidratação intravenosa; metformina e outros antidiabéticos orais são retomados na primeira refeição completa; insulina é retomada conforme a glicemia capilar (medida no dedo) e o protocolo do hospital; anticoagulantes (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, clopidogrel) são substituídos pela profilaxia de trombose pós-prótese durante 4 a 6 semanas; depois, retomada do anticoagulante de uso crônico conforme o cardiologista. Tudo é individualizado pela equipe.

Vou ter inchaço grande no joelho? Por quanto tempo?

O edema (inchaço) é maior na prótese de joelho do que na de quadril, por causa da anatomia da articulação e do uso do torniquete durante a cirurgia. Espere ter inchaço perceptível por 4 a 8 semanas, com pico entre o 5º e o 10º dia. A crioterapia (bolsa de gelo ou aparelho de resfriamento contínuo) ajuda muito nas primeiras 2 semanas — a recomendação é sessões de 15 a 20 minutos várias vezes ao dia, com pano fino entre o gelo e a pele para evitar queimadura por frio. Elevar a perna quando estiver sentado ou deitado também reduz o inchaço. Inchaço que aumenta de repente, fica muito quente ou muito vermelho deve ser comunicado à equipe imediatamente — pode indicar trombose, hematoma grande ou infecção.

Esse esquema vale igual para prótese de quadril e prótese de joelho?

A base é a mesma — paracetamol como principal, anti-inflamatório com cuidado, opioide sob demanda, ácido tranexâmico de rotina, injeção periarticular pelo cirurgião. Mas o peso de cada peça muda. Na prótese de quadril, os anti-inflamatórios sem cortisona têm um benefício adicional (prevenir formação de osso fora do lugar — ossificação heterotópica), o ácido tranexâmico tem impacto menor na taxa de transfusão, e a crioterapia é menos prática. Na prótese de joelho, o ácido tranexâmico tem grande impacto (controla o rebote de sangramento do torniquete), a injeção periarticular é uma peça central do controle da dor (inervação superficial), e a crioterapia é peça importante do conforto. A receita exata é da sua equipe, baseada no tipo da sua cirurgia, no seu rim, no seu estômago, na sua idade e nas suas outras doenças.

Saiba mais

• Prótese de Quadril
• Prótese de Joelho
• Manejo da Dor: Protocolo Multimodal

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