Planejamento pré-operatório em artroplastia total do quadril

Acurácia técnica e resultado clínico

Toda a lógica deste capítulo repousa numa distinção:

• Alvo técnico (parâmetros técnicos): aquilo que o cirurgião mede — inclinação e anteversão do componente acetabular, anteversão femoral, offset, comprimento do membro, dimensionamento dos implantes. É importante, mas é um meio.
• Resultado clínico: aquilo que o paciente vive — revisão, luxação, infecção, função, satisfação, complicações. É o fim.

A tese que os dados sustentam: a tecnologia define a precisão, mas alterar o resultado depende do que temos de evidência na literatura — o ganho das tecnologias de planejamento e de execução concentra-se no alvo técnico, sem tradução demonstrada em resultado clínico; os resultados clínicos respondem às decisões de planejamento tomadas antes da incisão, de custo marginal.

Glossário de siglas — toda sigla do capítulo tem seu significado aqui (e aparece por extenso na primeira ocorrência do texto):

Medidas de resultado e função

• PROM (patient-reported outcome measure) — resultado relatado pelo próprio paciente (ex.: Oxford Hip Score, HOOS).
• MCID (minimal clinically important difference) — a menor diferença que o paciente percebe como relevante. Abaixo do MCID, diferença estatística não é ganho clínico.
• SCB (substantial clinical benefit) — limiar de melhora que o paciente considera grande.
• PASS (patient acceptable symptom state) — pontuação a partir da qual o paciente se considera "bem".
• OHS (Oxford Hip Score) — escore funcional do quadril, 0–48 (maior = melhor).
• HHS (Harris Hip Score) — escore funcional do quadril, 0–100 (maior = melhor).
• HOOS / HOOS-JR (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) — escore funcional do quadril; -JR = versão reduzida.
• FJS-12 (Forgotten Joint Score) — escore de "esquecimento" da articulação, 0–100 (maior = o paciente "esquece" que tem a prótese).
• UCLA — escore de atividade física (0–10; maior = mais ativo).

Estatística e desenho de estudo

• RCT (randomized controlled trial) — ensaio clínico randomizado (nível 1 de evidência).
• OR / RR / HR — razão de chance, razão de risco e razão de risco instantâneo; < 1 favorece o grupo tratado, 1,00 = nenhuma diferença.
• IC — intervalo de confiança (95% quando não indicado).
• SMD (standardized mean difference) — diferença de média padronizada (0 = nenhuma; 0,2 = efeito pequeno).
• ICC (intraclass correlation coefficient) — coeficiente de correlação intraclasse (concordância; 1,00 = perfeita).
• IRR (incidence rate ratio) — razão de incidência.
• ITT (intention to treat) — análise por intenção de tratar.
• NS / n.s. — não significativo estatisticamente.
• NRS (non-randomized studies) — estudos não randomizados.
• GRADE — sistema de graduação da qualidade da evidência.

Diagnóstico e clínica geral

• ATQ — artroplastia total do quadril. ATJ — artroplastia total do joelho.
• TEV — tromboembolismo venoso. TVP — trombose venosa profunda. EP / TEP — embolia (tromboembolismo) pulmonar.
• PJI (periprosthetic joint infection) — infecção articular periprotética.
• SSI (surgical site infection) — infecção do sítio cirúrgico.
• MRSA / MSSA — Staphylococcus aureus resistente / sensível à meticilina.
• ASA — classificação de risco anestésico da American Society of Anesthesiologists (ASA > 2 = comorbidade relevante).
• DPOC — doença pulmonar obstrutiva crônica. AVC — acidente vascular cerebral.
• IV — intravenoso. TXA — ácido tranexâmico. AAS — ácido acetilsalicílico (aspirina). PVP-I — povidona-iodada. HbA1c — hemoglobina glicada.
• TC — tomografia computadorizada. RX — radiografia. IA — inteligência artificial.
• ICM — International Consensus Meeting (aqui, o consenso internacional de infecção musculoesquelética).
• PENG — bloqueio do grupo de nervos pericapsulares do quadril (anestesia motor-sparing).

Implante e biomecânica

• DM — dupla mobilidade (componente acetabular de articulação dupla contra luxação).
• XLPE (highly cross-linked polyethylene) — polietileno reticulado.
• ARMD (adverse reaction to metal debris) — reação a partículas metálicas (corrosão/desgaste do trunnion).
• BCIS — síndrome de implantação do cimento ósseo (colapso cardiovascular na cimentação).
• CSI (Combined Sagittal Index) — índice sagital combinado, o alvo funcional do componente acetabular (205–245°).
• LLD (leg length discrepancy) — discrepância de comprimento do membro.
• GO / FO / AO — offset global, femoral e acetabular (distâncias de lateralização / centro de rotação).
• SGL — índice que soma a discrepância de comprimento (LLD) com a diferença do offset global numa única medida de restauração coronal.
• PSI — instrumentação paciente-específica (guias impressos personalizados).

Registros e sociedades (nomes próprios citados na coluna Fonte)

• NJR — National Joint Registry (Inglaterra/Gales). AJRR — American Joint Replacement Registry (EUA). AOANJRR — registro australiano. NARA — registro nórdico. ICOR — consórcio internacional de registros. AAOS — American Academy of Orthopaedic Surgeons. ACCP — American College of Chest Physicians.

Estrutura decidida pelo Dr. em 17–18/08/2026. O conteúdo é apresentado completo: a prioridade desta parte é a qualidade da informação e a estrutura lógica — o tempo e a seleção do que fica ou sai são decisão exclusiva do Dr., tomada somente ao final (ordem do Dr., 18/08). Fusões possíveis, se o Dr. decidir cortar: S9 pode ser incorporado a S7 (uma linha); S12 pode ser incorporado a S10 (rodapé). Ordem sugerida de corte das reservas: R4 → R3 → R2 → R1. O conteúdo clínico-farmacológico está no APÊNDICE (A1–A5), fora da palestra — por decisão do Dr. (18/08), em princípio não haverá tempo para ele.

ABERTURA — CAPA, CONFLITO DE INTERESSE, EQUIPE E TESE (S1–S4)

CAPA — somente o tema

Esta apresentação distingue a acurácia técnica do resultado clínico. O alvo técnico é aquilo que o cirurgião afere: o posicionamento e o dimensionamento dos componentes. O resultado clínico é aquilo que o paciente experimenta: revisão, luxação, infecção e função. A literatura das tecnologias de planejamento e de execução demonstra, de maneira consistente, ganho no primeiro plano sem tradução correspondente no segundo. Em contraste, um conjunto de decisões de planejamento — a individualização do alvo de posicionamento, a seleção do construto e a técnica cirúrgica — modifica os resultados clínicos com custo marginal. Demonstrar essa dissociação, decisão a decisão, é o objetivo da apresentação.

SEÇÃO 1 — TECNOLOGIAS DE PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO E O ALVO DE POSICIONAMENTO: ACURÁCIA VERSUS RESULTADO

Template manual versus digital: qual muda o resultado?

O template manual aplicado sobre imagem digital calibrada obteve acurácia igual ou superior à do software de planejamento: acerto da haste dentro de um tamanho em 75% versus 60% (p < 0,001). A comparação inversa também existe: em outro desenho de estudo, o método digital superou a sobreposição manual na haste (93,8% versus 84,1%). As duas comparações divergem na direção, mas convergem num ponto que merece registro: toda diferença encontrada entre os métodos está na haste — para o componente acetabular, nenhuma das duas demonstrou diferença (p = 0,050 limítrofe; p = 0,483). O conjunto configura equivalência prática entre as ferramentas, com padrão alcançável de acerto dentro de um tamanho em cerca de 90% e acerto exato em 32–40%. Não há, além disso, nenhum estudo que compare resultado clínico — revisão, luxação, função — entre o método manual e o digital: a comparação disponível é toda de acurácia, e nela os dois se equivalem. A variabilidade relevante concentra-se na haste femoral; o determinante dessa variabilidade — a calibração da radiografia — é o tema da próxima seção.

Template manual ou digital — e o que realmente define a acurácia?

Qualquer um dos dois serve — e a diferença entre métodos, quando aparece, está na HASTE: o componente acetabular é indiferente ao método nas duas comparações diretas 2D. O que define a acurácia é a CALIBRAÇÃO da radiografia e conhecer o desenho da haste.

Conduta. planejar TODA artroplastia com template (manual ou digital — o software não é pré-requisito); conhecer o viés de dimensionamento do desenho da própria haste; a calibração da radiografia — onde o erro efetivamente mora — é tratada em seção própria.

Discussão. A pergunta "manual ou digital?" tem resposta anticlimática — empate técnico, com estudos apontando para os dois lados conforme o desenho — e é exatamente isso que a torna útil: ela libera o cirurgião da ferramenta e o devolve ao fundamento. O estado da literatura, mapeado em 18/08/2026: três comparações diretas (Petretta 2015, a única contra software comercial — manual venceu na haste; Pongkunakorn 2021, contra método digital de baixo custo — digital venceu na haste; Chen 2022, contra TC-3D — o 3D venceu em acerto de tamanho, sem alterar resultado) e três validações recentes do template manual sobre a tela (2020, 2021, 2026), todas em torno de 90% para ± 1 tamanho no fêmur. Nenhuma revisão sistemática 2021–2026 refez a pergunta manual × digital: a produção migrou para 2D × 3D e para a inteligência artificial — o próprio campo tratou o empate como assunto encerrado. O padrão que atravessa as comparações 2D (observação do Dr., 18/08): a diferença entre métodos, quando aparece, está sempre na HASTE — o componente acetabular não distinguiu método em nenhuma das duas comparações diretas (p = 0,050 limítrofe; p = 0,483). E a mesma assimetria se repete na calibração: a dupla escala melhora o acerto da haste (54% × 32%) sem efeito no componente acetabular. No planejamento bidimensional, o componente sensível a método e calibração é o femoral; o acetabular é robusto a ambos. Quem calibra bem e conhece seu implante acerta ± 1 tamanho em ~90% — com template manual ou com software.

A calibração convencional com marcador único muda o resultado?

A calibração convencional com marcador externo único carrega erro médio de magnificação de 12,5%, alcançando 23,3%, maior no paciente obeso — contra 2,1% com o marcador de dupla escala. Como o erro de calibração superior a 1,5% já é suficiente para alterar o tamanho do implante planejado, a calibração convencional é insuficiente para o planejamento femoral: na comparação direta, o acerto exato da haste foi de 54% com dupla escala contra 32% com marcador único; para o componente acetabular, não houve diferença. A magnificação real varia de 116% a 140% e aumenta com o índice de massa corporal e no sexo feminino — é no obeso e na mulher que o marcador único mais falha. O fator de magnificação fixo é a alternativa menos confiável. Conduta: adotar a dupla escala sobretudo no paciente de maior risco de erro; o marcador único não foi validado como suficiente para todos.

A calibração tradicional (marcador único) é suficiente?

Não para o fêmur — o marcador único carrega erro médio de magnificação de 12,5% (limiar de relevância: 1,5%) e perde acerto exato da haste (32% × 54% da dupla escala); para o componente acetabular, não há diferença demonstrada. O fator de magnificação fixo é a pior opção.

Conduta. calibrar TODA radiografia de planejamento com marcador de dupla escala (ou referência interna de dimensão conhecida); não usar fator de magnificação fixo; no paciente obeso, atenção redobrada — é onde o marcador único mais erra.

Discussão. A pergunta admite resposta quantitativa. O marcador único convencional é superior ao fator fixo, porém carrega erro médio de 12,5% — cerca de oito vezes o limiar de 1,5% que já altera o tamanho planejado — e a comparação direta disponível mostrou perda de acerto exato da haste, sem diferença para o componente acetabular. Limitações declaradas: a comparação direta é retrospectiva, pequena e publicada em periódico de baixo fator de impacto; e nenhum estudo de calibração mediu resultado clínico — todo este bloco opera no plano do alvo técnico (dimensionamento). A recomendação é operacional: o custo do marcador de dupla escala é desprezível e a redução do erro é consistente entre os desenhos de estudo.

O planejamento tridimensional por tomografia muda o resultado?

O planejamento tridimensional por tomografia aumenta o acerto do tamanho do componente acetabular (96,9% versus 87,1% do bidimensional); o único ensaio randomizado que mediu resultado relatado pelo paciente não encontrou diferença. Conduta: na artrose de rotina, o templating bidimensional basta.

Planejamento 3D por imagem (TC) — é necessário na artrose de rotina?

Não — melhora a acurácia, não o resultado do paciente.

Conduta. na artrose de rotina, o templating 2D basta.

Discussão. Aqui aparece pela primeira vez o padrão que se repetirá na palestra inteira: a tecnologia melhora o número que nós medimos (acurácia de dimensionamento) e não move o número que o paciente sente (PROM). Noventa e seis por cento contra oitenta e sete é uma diferença real — de alvo técnico. A correção de rigor: dos dois ensaios randomizados citados, só um (Thomas 2022) mediu de fato a função; o outro (Pongkunakorn 2025) é um ensaio de acurácia — e um ensaio de acurácia não pode ser invocado como prova de "PROMs comparáveis". Guardar o padrão: ele é a chave de leitura de tudo que vem a seguir.

O modelo 3D impresso muda o resultado na anatomia complexa?

Na anatomia complexa (displasia, deformidade grave), o modelo físico impresso permite ensaiar a cirurgia previamente, e o ensaio corresponde à cirurgia real (concordância de 0,93 para o tamanho do componente acetabular; defeito ósseo P = 0,97). Conduta: modelo impresso reservado à anatomia atípica; não na rotina.

Impressão 3D (modelo físico) — quando usar?

No caso complexo — o modelo impresso permite ensaiar a cirurgia antes; o ensaio corresponde à cirurgia real.

Conduta. indicar o modelo impresso na anatomia atípica (displasia/Crowe, deformidade grave) para ensaiar redução, defeito ósseo, tamanho e posição antes da mesa — não na artrose de rotina. (A aplicação em revisão é plausível, mas as fontes citadas aqui são de displasia; não incluir "revisão" sem fonte própria.)

Discussão. São duas tecnologias distintas e a evidência não se mistura: o 3D por imagem planeja na tela — melhora o dimensionamento, não muda PROM na rotina. A impressão 3D produz o osso do paciente na mão: reamar o acetábulo do modelo, testar o componente acetabular, medir o defeito, decidir a osteotomia um dia antes de abrir. Os pilotos mostram que o que se encontra no ensaio é o que se encontra na cirurgia (componente acetabular ICC 0,93; defeito ósseo P = 0,97). Atenção a um limite de precisão: o estudo de Zhao que reconstrói o centro de rotação usa implante customizado impresso — tecnologia distinta do modelo de planejamento, e não se deve somar as duas como se fossem a mesma coisa. Honestidade metodológica: são séries-piloto, sem comparador randomizado — o demonstrado é a fidelidade do ensaio, não superioridade em resultado clínico.

O planejamento assistido por inteligência artificial muda o resultado?

Os algoritmos de aprendizado de máquina preveem o tamanho dos componentes melhor que o planejamento bidimensional (componente acetabular OR 3,85). A validação, porém, restringe-se a 1.371 pacientes de um único país, sem ensaio randomizado; quando a função foi medida, o ganho foi de 0,73 ponto no Harris Hip Score — abaixo da diferença mínima percebida pelo paciente (MCID). Conduta: não incorporar à rotina fora de validação local.

Planejar com inteligência artificial — o que é e já serve?

Ainda não — é promessa de acurácia, sem validação na nossa população.

Conduta. não adotar fora de validação local; acompanhar a literatura.

Discussão. A IA aplicada ao planejamento é o capítulo mais novo da mesma história: prevê o tamanho do implante melhor que o 2D. E quando uma metanálise recente se dispôs a medir a função — e não só o alvo técnico — o ganho veio de +0,73 ponto no Harris Hip Score, abaixo do que o paciente consegue perceber (MCID). A validação de dimensionamento segue concentrada num único país e sem ensaio randomizado. Não é ceticismo contra a ferramenta; é a sequência natural de validação que qualquer tecnologia deve percorrer antes de entrar na rotina.

A assistência robótica muda o resultado — a função?

A assistência robótica triplica a precisão do posicionamento: erro de anteversão de 2,6° versus 8,9°, medido por tomografia pré e pós-operatória em ensaio randomizado. A metanálise de oito ensaios randomizados, contudo, demonstra diferença de função de 0,01 desvio-padrão — nula do ponto de vista clínico. O único ganho adicional demonstrado é de 0,49 dia de internação, com significância marginal em estudo subdimensionado. Conclusão: o ganho de acurácia ocorre numa faixa em que o resultado já não é sensível ao erro.

A assistência robótica melhora a função? (o confronto central)

Não — o ganho de acurácia não se traduz em função.

Conduta. não indicar a robótica com o objetivo de melhorar a função na artrose de rotina.

Discussão. Este é o confronto mais nítido de toda a literatura de tecnologia em artroplastia. A robótica é mais precisa — o ensaio randomizado com tomografia pré e pós-operatória não deixa dúvida: um terço do erro de anteversão, um terço do erro de centro de rotação. E a metanálise de oito ensaios randomizados mostra uma diferença de função de um centésimo de desvio-padrão — o mais próximo de zero que um resultado consegue ser. A acurácia adicional existe; ela simplesmente ocorre numa faixa em que o resultado já não é mais sensível ao erro.

O que a robótica de fato alterou?

0,49 dia de internação — uma "meia diária".

Conduta. o ganho comprovado limita-se à acurácia e a meia diária de internação.

Discussão. É importante apresentar o único achado positivo com a mesma honestidade com que se apresentam os negativos: meia diária de internação, com significância marginal, num estudo que os próprios autores declaram subdimensionado. E o paralelo do joelho — registro americano, sem redução de revisão em dois anos — mostra que a história não é uma idiossincrasia do quadril.

A robótica muda o resultado — revisão, luxação, infecção?

Diferentemente da função — medida em ensaios randomizados —, os demais resultados da robótica ainda não têm ensaio randomizado com poder, porque são eventos raros. A internação cai meia diária (0,49 dia, P = 0,044) numa coorte pareada subdimensionada. Nessa mesma coorte pareada, a taxa de revisão também não difere (HR 1,00), e os ensaios randomizados de revisão são estatisticamente frágeis. Bases observacionais de 2026 sugerem menos luxação (OR 0,57) e infecção (OR 0,83) com a robótica — sinais promissores, sem confirmação randomizada. Conduta: não indicar a robótica por esses resultados; acompanhar o sinal na literatura.

E os demais resultados — a robótica muda algum?

Sinais observacionais 2026 favorecem o robô em luxação e infecção — mas a certeza é baixa e a função não muda.

Conduta. nenhum resultado sustenta adoção por função; luxação e infecção mostram sinal favorável ao robô em bancos observacionais — ainda sem ensaio randomizado que o confirme.

Discussão. A frase "nenhum resultado clínico" era sustentada por uma coorte pareada de 268 pares — poder insuficiente para luxação e infecção, eventos raros. Duas fontes observacionais de 2026 (registro hospitalar de ~100 mil ATQs e metanálise de 1,83 milhão) acendem sinal favorável ao robô nesses resultados específicos, com a ressalva metodológica de toda base administrativa: resíduo de confundimento e ausência de randomização. A revisão segue sem diferença — HR 1,00 na coorte pareada, com os ensaios randomizados de revisão estatisticamente frágeis —, e a função permanece travada em zero clínico. Leitura honesta: a robótica deixou de ser "inócua" e passou a "promissora em luxação e infecção, sem prova nível 1".

A navegação intraoperatória muda o resultado?

A navegação por imagem aumenta a acurácia do posicionamento intraoperatório da taça (até 83% na zona-alvo), mas o resultado radiográfico final não difere do convencional (anteversão P = 0,08; inclinação P = 0,94). No plano do resultado, o quadro é de sinal fraco e inconsistente: numa coorte de 3.243 artroplastias, a luxação com navegação foi de 0,3% contra 1,2% do convencional, diferença não significativa — e o maior determinante de luxação foi o tabagismo (OR 6,31). Cabe a leitura, e ela antecipa a tese: no mesmo estudo desenhado para comparar tecnologias, o fator que efetivamente alterou a luxação não foi o equipamento, mas uma decisão clínica pré-operatória — a cessação do tabagismo pesou cerca de seis vezes mais do que a escolha entre navegação e técnica convencional. É o argumento desta apresentação manifestando-se já no primeiro ato: o resultado responde ao planejamento, não ao equipamento; o segundo ato desenvolve essa linha. Em duas coortes pareadas de 2026 no paciente com obesidade mórbida, a navegação com e sem imagem não reduziu complicações, eventos tromboembólicos nem revisão. O sinal de registro que favorecia a navegação (complicação mecânica OR 0,63; infecção OR 0,46) não se sustenta nesses dados pareados. Conduta: não adotar a navegação com expectativa de resultado; acompanhar a literatura.

Navegação intraoperatória — muda o resultado?

Melhora a acurácia intraoperatória; o benefício clínico é fraco e inconsistente, sem ensaio randomizado de resultado.

Conduta. não adotar a navegação na rotina com expectativa de resultado; o ganho é de acurácia intraoperatória, sem tradução clínica demonstrada.

Discussão. A navegação é o exemplo mais recente do padrão da palestra: melhora a medida intraoperatória e não move o resultado. O sinal de registro de 2026 (Giannakis) chegou a sugerir vantagem em complicação mecânica e infecção, mas as coortes pareadas do mesmo ano — inclusive no paciente de maior risco, o obeso mórbido — não confirmaram redução de complicações, tromboembolismo ou revisão. E a diferença de luxação, ainda que numericamente favorável, não alcançou significância, com o tabagismo pesando muito mais que a tecnologia. Nível de evidência: observacional em todos os resultados; a acurácia intraoperatória tem estudo comparativo, mas não se traduz no resultado radiográfico final.

Os guias personalizados (PSI) mudam o resultado?

Os guias personalizados são a tecnologia de execução com menos evidência no quadril. Um ensaio randomizado pequeno (60 pacientes) mostrou que o guia reduz o erro absoluto de anteversão femoral em relação à técnica de mão livre — um ganho de acurácia, medido no plano do alvo técnico. A superioridade em resultado clínico não foi demonstrada, e a evidência acumulada no quadril é escassa, muito aquém da de outras articulações. Conduta: não adotar na rotina com expectativa de resultado.

Guias personalizados (PSI) — mudam o resultado?

Ganho de acurácia num ensaio randomizado pequeno; sem evidência de resultado clínico no quadril.

Conduta. não adotar o PSI na rotina do quadril com expectativa de resultado; o único dado de qualidade é de acurácia, em série pequena.

Discussão. O guia personalizado tem, no quadril, o menor lastro de evidência entre as tecnologias de execução. Há um ensaio randomizado — o que já o coloca acima de muitas séries observacionais em nível —, mas com sessenta pacientes e resultado de acurácia (erro de anteversão), não de função ou revisão. É promissor no alvo técnico e mudo no resultado clínico; permanece fora da rotina.

A zona de segurança de Lewinnek muda o resultado?

Em 9.784 artroplastias, 58% das luxações ocorreram com o componente acetabular dentro da zona de segurança de Lewinnek — achado replicado em série independente (55,8%). A implicação: a luxação não decorre apenas de erro de execução do alvo; o alvo em si não é o mesmo para todos os pacientes, porque a pelve muda de orientação entre as posições em pé e sentada. O posicionamento seguro requer individualização — objeto adiante, a avaliação espinopélvica.

A zona de segurança de Lewinnek é suficiente?

Não — a maioria das luxações ocorre dentro dela.

Conduta. o ângulo estático, sozinho, não é alvo suficiente — mas também não deve ser abandonado: ele continua sendo o piso, e o alvo funcional é o que se acrescenta a ele.

Discussão. A zona de Lewinnek (1978) organizou décadas de prática, e a sua insuficiência é o dado que abre a discussão moderna da instabilidade. Se 58% das luxações acontecem com o componente acetabular "no lugar certo", o problema não é o cirurgião errar o alvo: é o alvo não ser o mesmo para todos os pacientes. O achado foi replicado em 2021 numa série independente (55,8%), que acrescenta um detalhe revelador: a anteversão acetabular estava correta em três de cada quatro luxações, mas a femoral em apenas 38% — o componente que mais erramos não é o que mais medimos. Um cuidado de rigor sobre o estudo fundador: ele descreve a distribuição de casos que luxaram, sem o denominador dos que não luxaram com a mesma medida — não permite calcular risco relativo de estar dentro ou fora da zona. E a honestidade obriga a mostrar a outra ponta: uma metanálise de 2026 encontra menos luxação precoce justamente quando a tecnologia reduz os desvios fora de Lewinnek. As duas coisas convivem — a zona é insuficiente, não é inútil.

Em quem indicar o rastreio radiográfico espinopélvico?

A avaliação espinopélvica responde ao dado da seção anterior: se a maioria das luxações ocorre com o componente dentro da zona estática, a causa está no movimento da pelve, que roda ao sentar e altera a orientação funcional do componente acetabular. Três critérios objetivos, aferíveis em qualquer consulta, identificam o paciente em quem o alvo-padrão falha: variação do sacral slope menor que 10° entre em pé e sentado (coluna rígida), desbalanço sagital com PI menos LL maior que 10°, e artrodese lombar extensa. Um em cada sete quadris aprovados pelo critério estático está, na verdade, fora da zona funcional (14,2%). Um detalhe de rigor: o melhor preditor de sair da zona funcional é a mobilidade femoral aumentada (r = 0,632), acima da espinopélvica — examinar apenas a coluna deixa passar parte dos pacientes. Conduta: presente ao menos um critério, radiografia lateral em pé e sentado.

O alvo real: estático ou funcional?

Funcional — e o melhor preditor é a mobilidade FEMORAL, não o ângulo do componente acetabular.

Conduta. planejar pela radiografia funcional (em pé × sentado), não apenas pelo ângulo estático — e avaliar a mobilidade femoral, não só a espinopélvica.

Discussão. A pelve não é uma base fixa: ela roda quando o paciente senta e levanta, e a orientação funcional do componente acetabular muda com ela. Um em cada sete quadris aprovados pelo critério estático está, na verdade, em risco.

Uma correção que a auditoria de fonte obrigou, e que vale mais que o número: a leitura corrente atribui a esse estudo a conclusão de que "o preditor é a mobilidade espinopélvica". O texto diz o contrário. O melhor preditor de cair fora da zona funcional é a mobilidade femoral (r = 0,632), acima da espinopélvica (r = 0,455). A diferença é clinicamente relevante: um quadril que se move muito exige menos da coluna e, ainda assim, sai da zona — de modo que examinar apenas a coluna deixa passar exatamente o paciente que se pretende identificar.

O conceito só ganhou peso clínico quando foi validado prospectivamente numa série de 2.081 artroplastias premiada com o Otto Aufranc, com 0,8% de luxação em cinco anos — e reforçado pela observação de que mudar o plano de planejamento muda o número: no subgrupo de coluna rígida, migrar do plano supino para o plano em pé acompanhou uma queda de 6,8% para 1,5%. Nenhum dos dois é ensaio randomizado, e o segundo mudou três coisas ao mesmo tempo — o que impede atribuir a queda a uma delas. Mas a direção é consistente e a conduta que dela decorre é barata: uma radiografia lateral em pé e sentado.

Quem precisa de radiografia funcional?

A coluna rígida ou desbalanceada — critérios objetivos.

Conduta. rastrear esses três critérios no pré-operatório; presentes → radiografia funcional.

Discussão. O rastreio cabe em qualquer consulta: histórico de fusão lombar, radiografia lateral da coluna lombossacra em pé e sentado. Os três critérios definem o paciente em quem o planejamento padrão falha — e é exatamente nele que o exame adicional muda conduta.

A classificação quadril-coluna (Hip-Spine): como estratificar o risco?

A radiografia funcional mede dois parâmetros que, cruzados, definem a classificação quadril-coluna de Vigdorchik. O primeiro eixo é o alinhamento: a diferença entre a incidência pélvica e a lordose lombar (PI menos LL); acima de 10° caracteriza o flatback, a coluna desbalanceada. O segundo eixo é a mobilidade: a variação do sacral slope entre em pé e sentado; abaixo de 10° caracteriza a coluna rígida. Cruzando os dois, quatro grupos: 1A (alinhado e móvel, o normal), 1B (alinhado, porém rígido), 2A (flatback, porém móvel) e 2B (flatback e rígido) — este último, o de maior risco de luxação. Na série validada de 2.081 artroplastias, a dupla mobilidade foi indicada sistematicamente em todos os pacientes do grupo 2B e naqueles com fusão de mais de três níveis, resultando em 0,8% de luxação em cinco anos. A classificação é, na prática, o mapa que transforma a medida radiográfica em conduta.

A classificação quadril-coluna (Hip-Spine) — como estratificar?

Dois eixos — alinhamento (PI − LL) e mobilidade (ΔSS) — definem quatro grupos; o 2B concentra o risco e recebe dupla mobilidade.

Conduta. classificar todo paciente com fator espinal em 1A/1B/2A/2B pela radiografia funcional; indicar dupla mobilidade no grupo 2B e na fusão > 3 níveis.

Discussão. A classificação quadril-coluna é o instrumento que traduz a fisiopatologia da seção anterior em decisão operatória. Ela cruza dois eixos independentes — o quanto a coluna está desalinhada (flatback, PI − LL > 10°) e o quanto ela se move (rigidez, ΔSS < 10°) — porque são coisas distintas: há coluna alinhada mas rígida (1B) e coluna desalinhada mas móvel (2A). O paciente que reúne as duas condições, o 2B, é o de maior risco, e foi nele — e na fusão extensa — que o protocolo indicou dupla mobilidade sistemática. O resultado da série (0,8% de luxação em cinco anos) reflete a estratégia inteira; a parte que a classificação sustenta com mais firmeza é a estratificação reprodutível (concordância 0,83), não a atribuição causal do número à dupla mobilidade isolada.

O que a avaliação espinopélvica muda no resultado?

Identificado o paciente, a avaliação funcional muda a cirurgia em três pontos, todos com número publicado. O alvo do componente passa a ser o índice sagital combinado — 205 a 245° na coluna balanceada, janela mais estreita na desbalanceada —, e atingir esse alvo associou-se a melhor função (Oxford Hip Score 42 versus 40, P = 0,003). A anteversão é aumentada no paciente rígido. E o construto de escolha nos grupos de risco é a dupla mobilidade, com 0,8% de luxação em cinco anos na série validada. A honestidade estatística é essencial: o mesmo estudo multicêntrico não confirmou diferença significativa de luxação entre estar dentro e fora do alvo do componente (0,4% versus 1,7%, P = 0,178). O alvo funcional não deve ser apresentado como redutor comprovado de luxação; o que ele demonstra é ganho de função, e a proteção contra a luxação vem do construto — a dupla mobilidade, desenvolvida no próximo ato.

A radiografia funcional muda o quê na cirurgia?

Três parâmetros — e o ganho demonstrado é de FUNÇÃO, não de luxação.

Conduta. na coluna rígida/desbalanceada — alvo CSI, anteversão aumentada, dupla mobilidade conforme o grupo.

Discussão. Identificar o paciente de risco só tem valor se muda a cirurgia — e muda em três pontos concretos, todos com número publicado. A honestidade estatística, porém, reposiciona o benefício do CSI: o estudo multicêntrico de Verhaegen não confirmou diferença significativa de luxação entre estar dentro e fora do alvo (0,4% × 1,7%, P = 0,178) — o que ele demonstrou com clareza foi a função (OHS 42 × 40). O alvo funcional não deve ser vendido como redutor comprovado de luxação; deve ser vendido pelo que a evidência sustenta: mais função no paciente de coluna rígida, com o construto certo (dupla mobilidade) cobrindo a instabilidade.

Entenda em profundidade — por que a coluna decide o alvo da taça

O ponto de partida: a pelve não é estática. Ao implantar a taça, ela fica fixa num ângulo no osso — mas a pelve bascula conforme a postura. Passando de em pé para sentado, numa coluna normal a pelve roda para trás (o sacral slope diminui); essa báscula "abre" funcionalmente a taça, aumenta a anteversão efetiva e cria espaço para o quadril fletir. É esse ajuste automático que protege contra a luxação posterior ao sentar; em pé, o movimento é o inverso. Quem comanda a báscula é a coluna lombar: se ela está rígida ou fundida, a pelve não roda, a taça não se ajusta, e o colo femoral encontra a borda do componente — impacto e luxação. Foi essa a observação fundadora de Heckmann e Dorr: pacientes com luxação tardia tinham, na raiz, movimento espinopélvico anormal — não apenas uma taça malposicionada (Heckmann & Dorr 2018 · J Bone Joint Surg Am · DOI · PMID 30399079 · clássico: artigo original que descreveu o índice sagital combinado).

A classificação quadril-coluna: duas perguntas. A classificação de Vigdorchik (Prêmio Otto Aufranc 2021) traduz essa fisiologia em conduta com apenas duas perguntas, respondidas por radiografias em pé e sentado: 1. A coluna está alinhada? — mede-se PI − LL (incidência pélvica menos lordose lombar). Acima de 10° é o flatback, a coluna desalinhada. 2. A coluna se move? — mede-se ΔSS, a variação do sacral slope de em pé para sentado. Abaixo de 10° é a coluna rígida.

Cruzando as duas respostas surgem quatro grupos: 1A (alinhada e móvel — o normal), 1B (alinhada, porém rígida), 2A (flatback, porém móvel) e 2B (flatback e rígida). O 2B reúne os dois problemas e é o de maior risco de luxação. Na série de 2.081 artroplastias, a dupla mobilidade foi indicada sistematicamente em todo 2B e em toda fusão de mais de três níveis, com 0,8% de luxação em cinco anos (Vigdorchik 2021 · Bone Joint J · DOI · PMID 34192913).

Uma nota sobre os critérios de rigidez. A classificação de Vigdorchik define a rigidez por ΔSS < 10° — a variação do sacral slope de em pé para sentado. O estudo do CSI, de Verhaegen, operacionalizou o mesmo fenômeno de forma correlata: coluna desequilibrada quando PI − LL ≥ 10° e rígida quando ΔLL < 20° (variação da lordose lombar). São medidas distintas do mesmo problema — a coluna que não acompanha o movimento — e ambas apontam para o mesmo paciente de risco (Verhaegen 2025 · Hip Int · PMID 39865697).

O CSI (índice sagital combinado): o alvo da taça que conta com a coluna. A zona clássica de Lewinnek é um alvo estático, medido só na pelve e apenas em pé — por isso não enxerga o que acontece ao sentar. O índice sagital combinado corrige isso: é medido na radiografia de perfil (em pé e sentado) e soma dois ângulos — a ante-inclinação da taça (a orientação do componente acetabular no plano sagital) e o ângulo pélvico-femoral (a posição funcional do fêmur em relação à pelve naquela postura). Em uma única medida, portanto, o CSI combina a taça e o fêmur na posição real do paciente (Heckmann & Dorr 2018 · PMID 30399079).

Existe uma janela segura: em pé, 205–245° na coluna equilibrada e 215–235° na desequilibrada (Verhaegen 2025 · Hip Int · DOI · PMID 39865697). Fora dela, o risco muda de direção conforme a postura: CSI alto demais em pé favorece a luxação anterior (quadril estendido); CSI baixo demais sentado favorece a luxação posterior (quadril fletido). Na prática, em vez de mirar uma anteversão fixa, usam-se as radiografias funcionais do paciente para escolher a anteversão que põe o CSI dentro da janela — e na coluna rígida/flatback isso costuma significar mais anteversão (no estudo, anteversão média 26° dentro do alvo contra 22° fora).

A honestidade do dado. Atingir o alvo do CSI associou-se a melhor função (Oxford Hip Score 42 × 40; P = 0,003), mas o mesmo estudo não encontrou diferença significativa de luxação entre estar dentro e fora do alvo (0,4% × 1,7%; P = 0,178). A leitura correta é: o alvo funcional pelo CSI melhora a função; a proteção contra a luxação, no paciente de risco, vem do construto — a dupla mobilidade — e não do ângulo isolado.

SEÇÃO 2 — DECISÕES TÉCNICAS: INSTABILIDADE, FIXAÇÃO FEMORAL E PARES TRIBOLÓGICOS

A articulação de dupla mobilidade muda o resultado — e em quem?

No primeiro ensaio randomizado de dupla mobilidade na fratura do colo femoral (1.600 pacientes ≥ 65 anos), a luxação caiu de 4,2% para 1,3% (aHR 0,27). Na cirurgia eletiva, o benefício concentra-se nos grupos de risco: artrodese lombar ou coluna rígida e cirurgia de revisão. A cabeça de grande diâmetro não substitui o efeito da dupla mobilidade. Conduta: indicação dirigida ao risco, não universal.

Quem tem benefício real com a dupla mobilidade?

O grupo de risco — coluna rígida/fusão, revisão e fratura do colo do fêmur. Não é implante para todos.

Conduta. indicar a dupla mobilidade no grupo de risco definido no pré-operatório (coluna rígida/fusão, revisão, fratura do colo do idoso) — não universalmente.

Discussão. A dupla mobilidade corta a luxação — e agora em dois cenários com nível de evidência distinto. O Duality (Lancet 2026) trouxe o primeiro ensaio randomizado em fratura do colo: a DM reduziu a luxação para um terço (1,3% × 4,2%, aHR 0,27), no cenário em que antes só havia extrapolação. No eletivo, o benefício segue concentrado no grupo de risco (fusão/coluna rígida, revisão).

Quanto à comparação DM × cabeça de grande diâmetro, a evidência é discordante e não há RCT dedicado (revisão específica: REVISAO_cabeca_grande_vs_dupla_mobilidade_2026-08-19.md). A maior e mais recente metanálise (Ibrahim 2025, 133.474 quadris) favorece a DM e mostra, por meta-regressão, que o benefício independe do tamanho do componente acetabular; porém três metanálises menores (Hoskins 2022 OR 0,67 P = 0,06; Sephton 2025 subgrupo OR 0,69 P = 0,11; Pituckanotai 2017 sem diferença) não confirmam superioridade no resultado duro (revisão/luxação) contra a cabeça grande. A leitura defensável é que a cabeça de grande diâmetro não reproduz de forma consistente o efeito da DM — não que "não substitui" como fato fechado. A generalização indiscriminada da DM, por sua vez, trocaria um benefício concentrado por custos e incertezas (desgaste, luxação intraprotética) diluídos numa população que não precisava do implante.

Como ler estudos que discordam: o peso da amostra e do ajuste por confundidor

Uma licença metodológica, porque a distinção é instrutiva. Diante de quatro metanálises que respondem à mesma pergunta com resultados divergentes, a decisão não é escolher a que agrada, e sim ler como cada uma foi construída. Dois critérios bastam aqui. O primeiro é o tamanho da amostra: a metanálise de Ibrahim reúne 133.474 quadris, contra 5.004 e 12.511 das demais — uma série uma ordem de grandeza maior estima o efeito com mais precisão e menor influência do acaso. O segundo é o ajuste por confundidor. A objeção legítima seria que a dupla mobilidade parece melhor apenas por ser implantada com componentes maiores — isto é, que o verdadeiro protetor seria o diâmetro, não o conceito. A meta-regressão testa exatamente isso: ao ajustar pelo tamanho do componente, o efeito do tamanho tornou-se não significativo (OR 1,20; P = 0,12), e o benefício da dupla mobilidade permaneceu. A leitura, portanto, é que a proteção pertence ao conceito de dupla mobilidade, e não ao diâmetro. Ainda assim, sem ensaio randomizado dedicado, o rótulo correto é evidência favorável, não comprovação.

Licença didática — como pesar metanálises que discordam

Amostra maior e ajuste por confundidor aumentam o peso da estimativa; a ausência de ensaio randomizado mantém o rótulo "favorável", não "provado".

Fontes: Ibrahim 2025 · JBJS Rev · PMID 41379986 · Hoskins 2022 · Hip Int · PMID 35438011 · Sephton 2025 · J Arthroplasty · PMID 39128780

Discussão. Esta seção é uma pausa deliberada: interrompe a sequência de decisões técnicas para ensinar a plateia a ler o confronto que acabou de ver. A mensagem não é "o maior estudo vence", e sim que o peso de uma evidência se constrói: tamanho de amostra, ajuste dos confundidores, desenho e consistência entre estudos. O caso da dupla mobilidade × cabeça grande é didático porque reúne os quatro critérios num exemplo real — e porque a meta-regressão de Ibrahim responde à objeção mais natural do público ("não seria só o tamanho da cabeça?") com o instrumento estatístico correto. Um segundo caminho, independente, chega ao mesmo resultado: o registro australiano de 106.163 primárias (Hoskins 2021, AOANJRR, PMID 34088570) mostra que, no subgrupo de componente acetabular < 58 mm, a DM protege (HR 0,55; P = 0,049); acima disso, sem diferença — isto é, o efeito da DM aparece justamente onde o diâmetro da cabeça não pode ser generoso. O fecho honesto preserva a Regra da evidência: mesmo a melhor metanálise disponível, sem ensaio randomizado, sustenta "favorável", não "provado".

O diâmetro da cabeça femoral muda o resultado — a luxação?

Quatro registros nacionais, com mais de 800 mil artroplastias somadas, demonstram a escada da estabilidade: revisão por luxação de 1,4% com cabeças de 22–28 mm, 0,9% com 32 mm e 0,6% com 36 mm — no registro americano, 0,46% versus 0,68%. O benefício tem teto: a partir de 40 mm a luxação não cai mais (0,51%) e a revisão e a infecção aumentam. A cabeça de grande diâmetro, por sua vez, não reproduz de forma consistente o efeito da dupla mobilidade no grupo de risco — evidência discordante, detalhado na seção da dupla mobilidade. Conduta: planejar 36 mm sempre que o diâmetro acetabular comportar, com piso absoluto de 32 mm. O material dessa cabeça é decisão tribológica — retomada adiante, no par tribológico.

Que tamanho de cabeça femoral planejar?

36 mm quando o componente acetabular comporta — e o benefício tem TETO em 36: com 40 mm ou mais a luxação não cai e a revisão e a infecção sobem.

Conduta. planejar 36 mm sempre que o diâmetro do componente acetabular comportar com polietileno reticulado de espessura adequada — e não passar disso: de 40 mm em diante não há ganho de estabilidade e há custo em revisão e infecção. Piso absoluto de 32 mm; nunca abaixo disso no paciente de risco de instabilidade. Lembrar: cabeça maior com liner neutro protege mais que cabeça menor com rebordo.

Discussão. Esta seção foi invertida pela auditoria de recência, e o motivo é instrutivo. Até 2018, o registro nórdico sustentava que 32 mm era o ponto ótimo: sair de 28 para 32 comprava estabilidade, mas ir a 36 não acrescentava nada e ainda custava revisão. Essa conclusão orientou uma geração de planejamentos — e quatro registros nacionais publicados desde então a derrubaram, todos na mesma direção: o americano com 319 mil casos, o holandês com 269 mil, o australiano com 188 mil e o neozelandês com 60 mil. O holandês é o mais didático porque mostra a escada inteira: 1,4% com 28 mm, 0,9% com 32, 0,6% com 36. E o neozelandês responde à objeção que sustentava o 32: fora do par metal-metal, subir para 36 não custa revisão. O que o registro americano acrescenta, e que não existia no debate antigo, é o teto — e ele é a parte mais útil desta seção para o planejamento. Passar de 36 para 40 mm não compra estabilidade adicional (0,51% × 0,46%), mas compra dois problemas: revisão por qualquer causa e, sobretudo, infecção quase dobrada (0,82% × 0,43% do 32 mm). A leitura honesta é que todos esses dados são de registro observacional — o tamanho da cabeça é escolha do cirurgião e correlaciona com tamanho de componente acetabular, sexo e via de acesso, e o estudo americano é restrito ao Medicare acima de 65 anos. Mas quando quatro registros independentes, em quatro países, com mais de 800 mil artroplastias somadas, apontam para o mesmo lado, a conclusão de 2018 não é mais defensável. A decisão de planejamento fica com um formato simples: medir o componente acetabular no template e mirar 36 mm, com o teto em 36.

O reparo capsular na via posterior muda o resultado?

Sem reparo capsular, a via posterior apresenta risco de luxação aproximadamente 8 vezes maior (IC 4–17); com o reparo, iguala-se às demais vias (1,01% versus 0,70% e 0,43%). O estudo biomecânico quantifica o mecanismo: o torque necessário para luxar mais que triplica com o reparo. É a continuação direta da cadeia da instabilidade: depois do alvo funcional e da seleção do construto, o gesto técnico dentro da cirurgia. Conduta: reparo capsular sistemático em toda via posterior.

Via posterior: reparo capsular?

Sim, sistematicamente.

Conduta. reparo capsular em toda via posterior.

Discussão. Um dos maiores efeitos de toda a palestra — oito vezes mais luxação sem o reparo — obtido com fio e agulha, custo zero e minutos de cirurgia. É o exemplo puro da tese: o resultado responde ao gesto simples planejado, não ao equipamento.

As restrições pós-operatórias mudam o resultado?

Realizado o reparo capsular, as restrições pós-operatórias não reduzem a luxação: no ensaio randomizado com 1.133 pacientes, a luxação global foi de 0,88%, sem diferença entre o grupo restrito e o grupo livre (OR 0,60; P = 0,55) — e a função foi melhor no grupo livre nas primeiras semanas. A metanálise de ensaios randomizados e a avaliação GRADE com 8.835 pacientes confirmam a ausência de benefício. Conduta: na via posterior com reparo capsular, não prescrever restrições rígidas de rotina; reservar precauções ao paciente de risco individualizado.

Restrições pós-operatórias na via posterior: ainda se justificam?

Com reparo capsular, não — as restrições não reduzem luxação e atrasam a recuperação.

Conduta. na via posterior com reparo capsular, não prescrever restrições rígidas de rotina — liberar o movimento conforme conforto; reservar precauções para o paciente de risco individualizado.

Discussão. O fecho da palestra em uma seção: o dogma (restringir todo mundo por 6 semanas) não previne o resultado — quem o previne é a decisão tomada dentro da cirurgia (o reparo capsular, RR 8,21) e antes dela (alvo funcional, construto certo). As restrições universais só entregam o custo: função pior, mais ansiedade, recuperação mais lenta. É a tese inteira em miniatura — o resultado não vem da cautela genérica; vem do planejamento específico.

A fixação femoral muda o resultado — em quem cimentar?

A cimentação é indicada na mulher com 70,5 anos ou mais, no osso de má qualidade e na fratura do colo femoral. Neste último cenário a evidência é de nível 1: metanálise de 16 ensaios randomizados mostra menos fratura periprotética (OR 0,22) e menor mortalidade em 12 meses (RR 0,86). O excesso de mortalidade atribuível ao cimento restringe-se às primeiras 24–48 horas — diferença absoluta de 0,4% — e desaparece após a primeira semana; o resultado que se eleva é a embolia pulmonar (RR 3,56), mitigável com técnica de terceira geração e comunicação com a anestesia. Na cirurgia eletiva, o pareamento de 60 mil pacientes mostra a contrapartida: a fixação não-cimentada tem menor mortalidade global (OR 0,73), embora custe mais revisão. A decisão fica pelo perfil objetivo, não pela impressão de "idoso".

Unidades:

Cimentar a haste — em quem (cirurgia eletiva)?

Mulher ≥ 70,5 anos e osso de má qualidade — com a contrapartida honesta: não cimentar tem menos mortalidade.

Conduta. decidir a fixação no planejamento por critério objetivo (mulher ≥ 70,5, osso de má qualidade, fratura do colo) — cientes de que o cimento compra revisão ao preço de mortalidade no eletivo, e que a formulação do cimento importa.

Discussão. "Idoso" não é critério — é impressão. O registro suíço, com particionamento recursivo em 86 mil artroplastias, entrega o corte que a impressão não entrega: mulher, a partir de 70,5 anos, revisa menos com cimento; homem não muda com a fixação. Mas a decisão ganhou uma segunda face que antes faltava: no eletivo, o pareamento de 60 mil pacientes inverte o sinal da mortalidade (a não-cimentada tem menos) enquanto mantém a vantagem de revisão e fratura para o cimento. É um trade-off, não uma escolha unívoca — e a formulação do cimento entra como terceira variável, com diferenças de até 2× no risco de revisão. A síntese é a mesma da fratura (5.2) só para quem o perfil favorece; no eletivo, o critério objetivo diz quem se beneficia, e a honestidade diz ao preço de quê.

E na fratura do colo do fêmur?

Cimentar — evidência nível 1.

Conduta. haste cimentada na fratura do colo do idoso; na eletiva, o registro confirma o sentido do efeito.

Discussão. Este é o território de maior certeza da palestra: dezesseis ensaios randomizados, metanálise com quatro vezes menos fratura periprotética e mortalidade menor. Distinguir sempre os dois cenários — fratura do colo (nível 1) e eletiva (registro, mesma direção) — para não sobrestender a evidência.

Se não cimentar, qual haste?

Se a decisão for pela fixação não-cimentada, o desenho do implante é a variável mais potente. No registro americano de 266 mil hastes acima de 65 anos, a ausência do colar multiplicou por quase oito o risco de fratura periprotética; a geometria em cunha, sem estreitamento gradual, associou-se a risco três vezes maior. Uma casuística de 809 mil artroplastias mostra que a haste cimentless com colar atinge desempenho comparável ou superior ao da haste cimentada polished taper-slip — o que reposiciona o debate: a decisão relevante é o desenho, mais do que o cimento em si.

Se não cimentar, qual desenho de haste?

Com colar e geometria gradual-taper.

Conduta. se não cimentar, haste com colar + gradual-taper; evitar haste em cunha sem colar no osso de risco.

Discussão. A dicotomia "cimentar ou não" esconde a variável mais potente: o desenho do implante. Uma haste sem colar multiplica por quase oito o risco de fratura no idoso — magnitude comparável à da própria decisão de cimentar. Os dois eixos se somam: no osso frágil, a escolha certa de desenho é a segunda chance de quem optou por não cimentar.

O cimento tem risco perioperatório? (a contrapartida honesta)

Sim — a síndrome de implantação do cimento ósseo (BCIS) é real e concentrada no frágil. Mas o risco de morte é AGUDO (primeiras 24–48 h) e pequeno em termos absolutos: 0,4%. Não é mortalidade tardia.

Conduta. cimentar quando indicado — técnica de 3ª geração, canal preparado, anestesista avisado — e concentrar a vigilância nas primeiras 24–48 h, que é onde o risco de morte vive. Passada a fase aguda, o cimento deixa de ser risco e passa a ser proteção (menos fratura periprotética, menos reoperação). A contrapartida do eletivo (5.1) segue valendo como tensão de população, não como dano tardio do cimento.

Discussão. Defender a cimentação sem nomear a BCIS seria meia-verdade — mas apresentá-la como "o cimento mata em 1 ano" é a meia-verdade oposta, e é insustentável em 2026. A leitura correta tem uma forma clara no tempo: o dano do cimento é agudo, embólico e mensuravelmente pequeno. O registro dinamarquês localiza o excesso de mortalidade no dia 0–1, com 0,4% de diferença absoluta, e mostra que ele desaparece já na primeira semana (HR 1,07) e inexiste em cinco anos (HR 1,01). A Cochrane nomeia o mecanismo — a embolia pulmonar triplica (RR 3,56) — e, no mesmo movimento, mostra que ao fim de doze meses a balança já virou: a hemiartroplastia cimentada tem menos mortalidade (RR 0,86), menos fratura periprotética e menos reoperação. A análise secundária do HIP ATTACK, o único dado randomizado disponível, não encontra diferença nenhuma no composto cardiopulmonar (OR 1,0). Some-se um achado que reposiciona o próprio conceito: a revisão de escopo de 85 estudos encontra BCIS também em quadris não cimentados (até 21,8%) e conclui que o fenômeno não depende do cimento — o que sugere que parte do que atribuímos ao polimetilmetacrilato é, na verdade, embolização medular da preparação femoral. A tensão que permanece é legítima e é de população: na fratura do colo, o cimento protege contra o evento que mata (a fratura periprotética); no eletivo pareado de 60 mil, a mortalidade é menor sem cimento (Alagha, em seção própria). A resposta não é abandonar o cimento em quem precisa dele — é técnica moderna, comunicação com a anestesia e vigilância concentrada nas primeiras 48 horas.

Polietileno reticulado muda o resultado?

O polietileno reticulado divide aproximadamente pela metade a revisão em dezesseis anos de registro australiano (6,2% versus 11,7%), com razão de risco de 3,02 aos nove anos. A série de vinte anos da Mayo não registrou uma única revisão por desgaste e mensurou taxa de 0,02 milímetros por ano. Não há sucessor recente porque o polietileno convencional saiu de uso — nenhum registro moderno tem braço de comparação. É pergunta encerrada, não pergunta órfã, e ilustra a regra de recência aplicada.

Que cabeça: cerâmica ou metal? E por que 36 mm em cerâmica?

A escolha do material da cabeça depende da idade do paciente. No registro americano restrito a menores de 55 anos, a cerâmica-polietileno reduziu a revisão em 27% (HR 0,73) contra o metal-polietileno, e o metal cerametizado teve efeito semelhante (HR 0,72); acima dos 55 anos, os registros nórdicos mostram equivalência (HR 1,0). Esse padrão é coerente com o mecanismo: desgaste e corrosão precisam de tempo e de carga para se expressar. Retomando a cabeça de 36 milímetros recomendada no bloco da instabilidade, agora sob o aspecto tribológico: o risco de corrosão do cone nas cabeças de 36 milímetros ou mais concentra-se em cobalto-cromo e em duas hastes especificamente identificadas — Accolade I com razão de risco 8,3 e M/L Taper com razão de risco 14,4. Não é argumento contra o diâmetro; é argumento a favor da cerâmica. O ensaio randomizado com radioestereometria remove a objeção clássica de que cabeça maior desgasta mais: sobre polietileno reticulado com vitamina E, o desgaste do 36 milímetros em quatorze anos foi de 0,01 milímetro, enquanto o do 32 milímetros foi de 0,10 milímetro. As duas decisões convergem numa única frase de planejamento: 36 milímetros, em cerâmica, sobre polietileno reticulado.

Que par tribológico? Polietileno reticulado sempre; cabeça cerâmica de preferência

Polietileno reticulado em todos — essa pergunta está encerrada. Cabeça de cerâmica no paciente JOVEM; acima de 55 anos, metal sobre reticulado é equivalente.

Conduta. polietileno reticulado em toda ATQ — o convencional não tem mais lugar. Cabeça de cerâmica preferencialmente no paciente jovem/ativo, onde o ganho é de 20 a 35% de redução relativa de revisão; acima de 55 anos, metal sobre reticulado é equivalente e a escolha pode ser por disponibilidade e custo. Quando o planejamento indicar cabeça de 36 mm, preferir cerâmica — é exatamente ali que o risco de corrosão do cobalto-cromo se concentra. Polietileno antioxidante: sinal favorável num registro grande, sem replicação — ainda não é razão para trocar de implante.

Discussão. Esta é a seção em que a tecnologia muda resultado — e é a exceção que confirma a régua da palestra, porque aqui a tecnologia é barata, invisível e definida por uma linha no planejamento, não por um equipamento na sala.

A primeira metade está encerrada: o polietileno reticulado praticamente divide pela metade a revisão em dezesseis anos de registro australiano (6,2% × 11,7%), e a série de vinte anos da Mayo não registrou uma única revisão por desgaste. Vale notar por que essa pergunta não tem sucessor recente: o polietileno convencional saiu de uso, então nenhum registro moderno tem braço de comparação. É pergunta encerrada, não pergunta órfã — e essa distinção é a própria regra de recência aplicada.

A segunda metade é mais fina do que o slogan "cerâmica sempre". O maior dado que existe — o registro inglês, com mais de um milhão de artroplastias — mostra a cabeça de cerâmica delta reduzindo a revisão por qualquer causa em 21% (HR 0,79) e o zircônio oxidado em 35% (HR 0,65). Mas quando se olha por faixa etária, aparece um padrão coerente: no registro americano restrito a menores de 55 anos, a vantagem da cerâmica é nítida (HR 0,73); nos registros nórdicos restritos a maiores de 55 anos, ela desaparece (HR 1,0). Isso não é contradição — é mecanismo. Desgaste e corrosão precisam de tempo e de carga para se expressar, e o paciente idoso frequentemente não vive nem solicita o implante o suficiente para que a diferença apareça. A conduta que decorre daí é mais precisa do que a preferência genérica: cerâmica no jovem; no idoso, a escolha pode ser econômica.

Há ainda um encaixe elegante entre esta seção e a do tamanho da cabeça. O mesmo estudo australiano que mostra a cerâmica protegendo contra a reação a partículas metálicas mostra também que cabeças de 36 mm ou mais revisam mais por esse motivo — o que, lido apressadamente, pareceria contradizer a recomendação de 36 mm. Não contradiz: o risco estava associado a cabeças de cobalto-cromo e a duas hastes específicas. Lidas juntas, as duas seções convergem numa única frase de planejamento — 36 mm, de cerâmica.

Duas honestidades finais. A sobrevida de "92% em trinta anos" que começa a circular vem de uma metanálise do Lancet com quase dois milhões de artroplastias, e é um número excelente — mas os valores de 25 e 30 anos são extrapolados por modelo estatístico, não observados; o dado real é 93,6% em vinte anos. E o polietileno antioxidante, que o registro australiano associa a 37% menos revisão após três anos, não se confirmou no registro finlandês (HR 0,7; intervalo cruzando 1) — e os próprios autores australianos advertem que parte da diferença pode vir dos implantes de nova geração que acompanham o material. Sinal favorável não é o mesmo que resposta.

SEÇÃO 3 — CONCLUSÃO

Quanto dura a artroplastia moderna — dado medido ou projeção?

Metanálise de oito registros nacionais (1.899.034 artroplastias; 1.904.237 no total do estudo, incluídas 29 coortes clínicas): 93,6% dos implantes com pares tribológicos modernos permanecem sem revisão aos 20 anos — dado medido em registro. Os valores de 25 anos (92,8%) e 30 anos (92,1%) são extrapolação por modelo estatístico, não seguimento observado, e devem ser citados como projeção.

Quanto dura uma artroplastia moderna — o que responder ao paciente?

93,6% sem revisão em 20 ANOS. Os "30 anos" que circulam são projeção estatística, não seguimento de paciente.

Conduta. ao responder à pergunta do paciente "quanto dura?", usar 93,6% em 20 anos — é o horizonte com dado medido em registro. Ao citar 25 ou 30 anos, acompanhar obrigatoriamente da palavra "projeção". Para decidir material, não usar este estudo: usar o dado direto por par tribológico.

Discussão. Este artigo merece uma seção própria por dois motivos: é o melhor número disponível para a pergunta que todo paciente faz, e é o número mais fácil de citar errado.

O que ele mede. Quase dois milhões de artroplastias, oito registros nacionais, restrito de propósito aos pares que se usam hoje — o que o diferencia das séries históricas que misturam polietileno convencional e metal-metal e, por isso, subestimam a durabilidade atual. O resultado é robusto e é bom: em vinte anos, mais de nove em cada dez artroplastias não foram revisadas.

O que ele projeta. Os valores de vinte e cinco e trinta anos não vêm de paciente nenhum: vêm de uma equação. Os autores ajustaram um modelo estatístico à curva observada e prolongaram essa curva além do último ponto medido. O procedimento é legítimo e explicitamente declarado — o problema seria repeti-lo sem a ressalva.

Por que a ressalva importa clinicamente. A extrapolação assume que a curva continua depois dos vinte anos com o mesmo comportamento que teve antes. Curvas de revisão de artroplastia, porém, tendem a apresentar inflexão tardia: falhas por desgaste do polietileno e por soltura asséptica dependem de tempo e de ciclos de carga acumulados, e se concentram no fim da vida do implante, não no começo. Se essa inflexão existir depois dos vinte anos, os 92% projetados são otimistas. Ninguém sabe ainda — e é exatamente por isso que a palavra "projeção" não é preciosismo estatístico: é a diferença entre informar e prometer.

Por que não há como saber. O polietileno reticulado entrou em uso no fim dos anos 1990. Trinta anos de seguimento com esse material simplesmente não existem em 2026, em nenhum registro do mundo. A projeção preenche uma lacuna que o tempo ainda não permitiu fechar.

Uma observação sobre as duas fontes. O mesmo artigo traz sobrevida de 97% quando agrupa estudos clínicos e de 93,6% quando usa registros. A diferença não é erro: estudos clínicos são publicados por centros que decidiram publicar, com casuísticas selecionadas; registros nacionais capturam todo mundo — o cirurgião de alto volume e o de baixo, o caso simples e o difícil. Quando as duas fontes divergem, o registro é o número honesto para informar o paciente, porque ele descreve a prática real, não a melhor prática.

Durante décadas, o receio de que a prótese não duraria justificou adiar a artroplastia — sobretudo no paciente mais jovem. A metanálise de Pentland (The Lancet, 2026), com quase dois milhões de artroplastias de oito registros nacionais, mostra sobrevida de 93,6% em 20 anos (dado medido) e projeção de cerca de 92% em 30 anos (extrapolação por modelo, não seguimento). Os próprios autores afirmam que o resultado deve orientar o aconselhamento do paciente. Retirado o argumento da durabilidade, a indicação retoma seu fundamento clínico: dor e perda de função refratárias ao tratamento conservador, em decisão compartilhada — não a idade nem a gravidade radiográfica isolada. E há custo em adiar: pior função pré-operatória (velocidade de marcha abaixo de 1,0 m/s) prediz pior resultado relatado pelo paciente, independente da idade (Nakao, JBJS Am, 2025, nível III); e, ainda que um adiamento curto não altere o resultado em um ano, o paciente vive esse tempo com dor e qualidade de vida piores (Edwards, 2024). Não há, portanto, ganho em fazer o paciente sofrer à espera de um "momento ideal".

Indicação cirúrgica à luz da durabilidade moderna — operar quando?

A durabilidade deixou de limitar. A indicação é por dor e função refratárias, em decisão compartilhada — não por idade nem por espera.

Conduta. indicar a artroplastia pela dor e perda de função refratárias ao tratamento conservador, em decisão compartilhada — não pela idade nem pela gravidade radiográfica isolada. Informar a durabilidade real (93,6% em 20 anos, medido; cerca de 92% em 30 anos, projeção) para retirar o medo de "gastar" a prótese cedo demais. Reconhecer o custo de adiar: o paciente que aguarda vive esse período com dor e função piores, e chegar à cirurgia com marcha muito lenta prediz resultado inferior.

Discussão. A tese tem duas pernas de força desigual, e a honestidade da apresentação está em não igualá-las. A perna da durabilidade é sólida: Pentland é uma metanálise de registros com quase dois milhões de artroplastias, restrita de propósito aos pares tribológicos modernos, e o número medido (93,6% em 20 anos) é o melhor disponível para a pergunta que todo paciente faz — os autores explicitamente sugerem que ele oriente o aconselhamento. Ela derruba um argumento histórico: adiar a cirurgia no paciente jovem "para poupar" a prótese deixou de se sustentar quando mais de nove em cada dez implantes chegam íntegros aos 20 anos. A perna da indicação precoce é mais fraca e precisa ser dita como tal. O estudo de Nakao é nível III (coorte retrospectiva, 274 pacientes asiáticos): mostra associação entre marcha lenta antes da cirurgia e pior resultado, ajustada e independente da idade, mas é associação, não prova de que operar mais cedo muda o desfecho. O estudo de Edwards é ainda mais matizado — e por isso entra: quem esperou tinha função e qualidade de vida piores no pré-operatório (o sofrimento da espera é real e mensurável), mas o resultado absoluto em um ano se igualou ao de quem não esperou. Ou seja: um adiamento curto não arruína o resultado cirúrgico final; o que ele impõe é tempo de sofrimento evitável. A conclusão defensável não é "operar cedo melhora o resultado" — é "não há razão de durabilidade para adiar, e há custo de sofrimento em adiar, logo a indicação deve seguir a dor e a função, não o relógio nem o raio-X". Sem ensaio randomizado de "operar agora versus esperar"; a evidência é de registro (durabilidade) e de coorte (custo da espera).

Conclusão: o que muda o resultado?

As tecnologias avaliadas melhoraram consistentemente os parâmetros técnicos sem modificar o resultado clínico. As condutas com impacto demonstrado no resultado são decisões de planejamento de baixo custo, aplicáveis da consulta de indicação ao pós-operatório — sintetizadas neste quadro na ordem em que são tomadas.

Conclusão: o que muda o resultado

A tecnologia define a precisão, mas alterar o resultado depende do que temos de evidência na literatura.

Protocolo perioperatório e otimização clínica

Tabagismo: a cessação pré-operatória reduz complicações — evidência de nível 1

Em ensaio randomizado, a cessação do tabagismo iniciada 6 a 8 semanas antes da artroplastia reduziu as complicações de 52% para 18% e as complicações de ferida de 31% para 5%. Metanálise contemporânea com 417.767 pacientes confirma a direção do efeito (infecção de ferida OR 0,37 com cessação ≥ 4 semanas). Conduta: a cirurgia eletiva do fumante não se contraindica — reprograma-se: prescrever cessação assistida e agendar após o intervalo.

Posso operar o fumante? Que risco ele corre — e quanto recupero se ele parar?

Pode — e o que a evidência sustenta com firmeza no QUADRIL é ferida, revisão e mortalidade; a infecção é disputada. O dado que decide o planejamento: 6–8 semanas de cessação derrubam as complicações de 52% para 18% (ensaio randomizado).

Conduta. a eletiva do fumante não se veta — se agenda: prescrever cessação (aconselhamento + reposição de nicotina) 6–8 semanas antes e marcar a cirurgia depois desse intervalo; documentar. Ao informar o risco, ser preciso: o que a literatura sustenta de forma consistente no quadril é complicação da ferida, revisão e mortalidade — a infecção é disputada entre registros. O fumante que não para segue operável. Nota prática (Florianópolis): o Hospital Universitário (HU-UFSC) mantém programa de cessação do tabagismo — encaminhar o paciente na consulta de indicação, alinhando o programa às 6–8 semanas do agendamento.

Discussão. Esta seção serve como exemplo de como a literatura funciona — e por que "há um artigo que diz X" nunca encerra uma pergunta.

Posso operar? Pode. Tabagismo não é contraindicação; é risco quantificado.

Qual risco, exatamente? Aqui a resposta exige cuidado, porque três estudos grandes e contemporâneos discordam sobre a infecção. Um pareamento nacional japonês de 105 mil pacientes encontra OR 1,31. O registro holandês, com 272 mil pacientes e mais de dois anos de seguimento, encontra revisão por infecção no quadril com aHR 1,0 — literalmente nenhum efeito — enquanto no joelho encontra 1,3. Uma coorte espanhola de registro não acha o tabagismo como preditor na multivariada. E a metanálise que todos citam, de 2018, não separa quadril de joelho — que é justamente onde a divergência mora — e fechou a busca em janeiro de 2018.

Isso não significa que os estudos sejam ruins nem que a resposta seja desconhecida. Significa que a literatura está fazendo o que ela faz: quando o efeito é pequeno, ele aparece ou desaparece conforme a população, o ajuste e o resultado medido. Note que os três estudos nem medem a mesma coisa — o japonês mede infecção, o holandês mede revisão por infecção (um resultado mais duro, que exige reoperação), e o espanhol mede infecção periprotética diagnosticada. Resultados diferentes produzem números diferentes sem que ninguém esteja errado. A leitura madura é: se um efeito só aparece em parte dos estudos grandes, ele é real porém pequeno — não é o argumento em que se apoia uma conduta.

Então em que se apoiar? No que nenhum estudo contesta. A complicação de ferida aparece em todos que a mediram. Revisão global e mortalidade aparecem no maior registro disponível. E, sobretudo, existe o dado de nível 1: o ensaio do Lancet randomizou fumantes 6–8 semanas antes da artroplastia e as complicações caíram de metade dos pacientes para um em cinco, com a ferida despencando de 31% para 5%. É de 2002 e tem limitações que precisam ser ditas — 108 pacientes analisados (não 120), intervenção que aceitava redução de 50% em vez de cessação completa, e uma taxa basal de complicação de 52% que pertence a outra era cirúrgica, de modo que o benefício absoluto hoje é certamente menor. Mas é o único ensaio randomizado que existe, e a metanálise de 417 mil pacientes de 2021 aponta na mesma direção fora da artroplastia (infecção de ferida OR 0,37 com ≥ 4 semanas de cessação). Poucas prescrições em ortopedia compram tanto resultado quanto essas seis semanas de espera ativa — e, ao contrário da discussão sobre o tamanho do risco, essa parte não está em disputa.

Prevenção de infecção na consulta de indicação: descolonização cutânea e controle glicêmico perioperatório

O banho pré-operatório com clorexidina reduz a infecção de sítio cirúrgico (OR 0,43; IC 0,29–0,64); a descolonização nasal isolada não alcança significância (OR 0,65). Quanto ao controle glicêmico, a HbA1c com corte de 7% não prediz complicações; o que se associa a infecção é a glicemia perioperatória, com limiar de melhor discriminação em 137 mg/dL e pico às 21 horas do dia operatório. Conduta: clorexidina universal; protocolo de controle glicêmico do dia da cirurgia, em vez de veto pela HbA1c.

Descolonização — pele (sabonete) e nasal

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PELE (sabonete de clorexidina) — VAI À PALESTRA

Sim — sabonete de clorexidina no pré-operatório reduz infecção de sítio cirúrgico.

Conduta. banho com sabonete de clorexidina 2% no pré-operatório (a noite anterior e a manhã da cirurgia) para todos os pacientes de artroplastia eletiva. Universal (sem rastreio prévio) é o mais eficaz e o mais custo-efetivo.

Discussão. Intervenção simples, barata, endossada pelo consenso (ICM 2025 · Força Moderada · 79% dos delegados), com sinal consistente em coortes grandes (SSI cai à metade ou menos) e superioridade sobre a povidona-iodada demonstrada em metanálises para a pele. É a peça de "otimização clínica" da palestra que passa nos critérios de evidência.

NASAL (mupirocina / povidona-iodada) — NÃO ENTRA NA PALESTRA

Justificativa da exclusão: decisão do Dr. Daniel de 2026-08-15, após auditoria dos documentos oficiais do ICM 2025 (G5 e G6) e dos ensaios primários. A evidência para descolonização nasal é modesta e inconsistente para resultado clínico do paciente; o próprio consenso admite "no concrete evidence" e "limited comparative data make it difficult to establish the superior nasal decolonization agent". Fica documentada aqui.

Síntese : a descolonização nasal é endossada pelo ICM 2025 (força moderada), sem evidência forte de alterar resultado clínico em RCT (a própria meta do consenso deu P=0,17), com dois agentes principais (mupirocina e povidona-iodada) sem superioridade estabelecida entre si. Por decisão do Dr. Daniel, não entra na palestra — fica aqui documentada para consulta.

Diabético — o que controlar: a HbA1c ou a glicemia da cirurgia?

A glicemia perioperatória — alvo < 137 mg/dL. A hemoglobina glicada (HbA1c) com corte em 7% não prevê complicação.

Conduta. não adiar a cirurgia por HbA1c isolada; planejar o controle glicêmico perioperatório com alvo < 137 mg/dL, medindo na noite do dia da cirurgia (21 h) — não apenas na manhã seguinte; onde disponível, frutosamina > 293 µmol/L é o marcador pré-operatório que de fato prediz infecção.

Discussão. A mensagem é uma só e vale ser dita com clareza: o retrato de 3 meses (HbA1c) não decide — o dia da cirurgia decide. O corte sagrado de 7% falhou na metanálise, falhou no estudo premiado com o Insall Award — que é de joelho, e por isso não basta sozinho aqui — e voltou a falhar em 2025 num estudo prospectivo multicêntrico que incluiu 387 quadris, com HbA1c ≥ 7,7% sem qualquer poder preditivo (OR 1,18; IC 0,24–4,97). Enquanto isso, a glicemia pós-operatória mostra relação contínua com infecção já a partir de 115 mg/dL, mesmo em não-diabéticos (hiperglicemia de estresse). Atenção à leitura dos dois números: o risco é contínuo (quanto mais baixo, melhor, a partir de 115), mas protocolo exige um gatilho único — e 137 mg/dL é o corte que melhor separa quem infecta de quem não, como o 140/90 da hipertensão: risco contínuo, conduta binária. Para o planejamento, isso muda o gesto: em vez de vetar pelo laboratório de ontem, prescrever no plano cirúrgico o protocolo de controle do dia — meta, horário de medida e correção. A frutosamina, onde disponível, devolve ao pré-operatório um marcador que realmente prediz — e o número que vale aqui é o do quadril (Shohat 2021: infecção 6,7×, OR ajustado 6,37), não o 11,2× que circula e que é da casuística de joelho. Um cuidado de rigor, para não ser pego em debate: o mesmo estudo de 2025 que enterrou a HbA1c também não encontrou valor preditivo na frutosamina — mas ali o corte era 270 (não 293) e o resultado era complicação em 90 dias, não infecção periprotética; os próprios autores registram que não conseguiram correlacionar seus marcadores com infecção. Não é, portanto, uma refutação do dado de Shohat: é outra pergunta. O que 2025 de fato acrescenta é um candidato novo — a albumina glicada ≥ 17,1%, único marcador que previu complicação em 90 dias naquele estudo (OR 4,8; IC 1,4–15,7) —, ainda sem dado próprio para infecção periprotética.

Protocolo farmacológico perioperatório

Cinco prescrições com efeito demonstrado: ácido tranexâmico intravenoso (transfusão RR ≈ 0,48; contraindicações absolutas restritas a hipersensibilidade e trombose ativa); cefazolina administrada 21 a 30 minutos antes da incisão (o atraso além de 50 minutos dobra a infecção); aspirina 81 mg/dia a partir do dia zero (não inferior à anticoagulação, com menos sangramento: 1,66% versus 2,04%); dexametasona em dose única (náusea e vômito OR 0,21, segura no paciente diabético); e bloqueio PENG (deambulação em 8 versus 24 horas).

O ácido tranexâmico reduz transfusão?

Sim — reduz a transfusão pela metade (RR ≈ 0,48), e no quadril a via intravenosa é a que tem o melhor dado.

Conduta. ácido tranexâmico intravenoso de rotina, salvo contraindicação absoluta.

Discussão. Custo de centavos, transfusão pela metade, segurança demonstrada — o protótipo da intervenção que muda resultado sem mudar orçamento. Duas correções de rigor, porém, mudam o que se pode dizer no palco. A primeira é de magnitude: o "RR 0,26" que circula vem de uma metanálise de via tópica que misturou ensaios randomizados com estudos de coorte, e superestima o efeito em quase o dobro. O número defensável é ≈ 0,48, e ele tem a virtude de vir de quatro fontes independentes — uma revisão Cochrane, duas metanálises grandes e uma base de 144 mil artroplastias — com populações diferentes e o mesmo resultado. Convergência assim é mais persuasiva do que qualquer estimativa isolada, por mais impressionante que ela pareça. A segunda correção é de via: dizer "intravenosa = tópica" resume a conclusão global da metanálise de 59 ensaios, mas apaga o subgrupo que nos interessa — no quadril, a via sistêmica saiu melhor que a tópica (o inverso do que ocorre no joelho). Isso não enfraquece a conduta; reforça a escolha pela via intravenosa, que já era a mais barata e simples. Vale registrar a heterogeneidade dessa metanálise (I² = 82,4%), que é alta. Por fim, uma observação sobre a própria ausência de literatura recente: não existe metanálise de tranexâmico intravenoso contra placebo em artroplastia eletiva do quadril desde 2021 — e isso não é lacuna, é pergunta encerrada. Deixou de ser ético randomizar contra placebo; a literatura migrou inteira para comparar via, dose e momento.

Quando NÃO usar o ácido tranexâmico? (contraindicações)

São apenas duas absolutas: hipersensibilidade conhecida e trombose ATIVA. Quase tudo o mais que se evita por hábito já foi derrubado — com uma exceção neurológica que segue em aberto.

Conduta. ácido tranexâmico intravenoso para praticamente todos. Suspender apenas diante de hipersensibilidade conhecida ou trombose ativa. Na insuficiência renal, ajustar a dose pela creatinina — não suspender. História de tromboembolismo, doença coronariana, stent e fibrilação atrial não justificam negar o tranexâmico, e negá-lo custa transfusão. Nas duas situações neurológicas em aberto — história de convulsão e distúrbio visual — decidir caso a caso e documentar a decisão. Nunca administrar por via neuraxial.

Discussão. A lista de contraindicações do tranexâmico é um bom exemplo de como um hábito clínico sobrevive à evidência que o desmentiu. Na prática, muitos serviços negam o tranexâmico ao paciente com trombose prévia, com stent ou em fibrilação atrial — exatamente os pacientes que mais se beneficiariam de não transfundir. Quando se vai à fonte, o consenso internacional dedicado à pergunta reconhece duas contraindicações absolutas: hipersensibilidade e trombose ativa. O resto é hábito.

A evidência que derruba o hábito é grande e consistente: 70 mil pacientes com embolia ou trombose prévia sem excesso de embolia, AVC ou infarto; 26 mil com doença coronariana e zero infarto; 46 mil em fibrilação atrial sem excesso de complicações. E há um estudo que merece destaque metodológico especial: a análise por variável instrumental, que usa o cirurgião como instrumento justamente para neutralizar a objeção óbvia — "claro que parece seguro, porque o cirurgião nega o tranexâmico ao paciente mais grave". Neutralizado esse viés, o resultado não mudou.

Três honestidades que devem ser ditas no palco. Primeira: a base randomizada não cobre o paciente de alto risco — a própria diretriz de 2018 registra que 92% dos 78 ensaios randomizados excluíram história de evento tromboembólico. Toda a segurança no alto risco vem de bancos administrativos, nível III, com exposição e resultado por código. A única exceção randomizada é o TRAC-24, que incluiu 92 pacientes de alto risco entre 534 artroplastias de quadril e não relatou problemas de segurança. Segunda: parte dos números "protetores" que circulam é biologicamente implausível — um antifibrinolítico não reduz infarto pela metade; isso é healthy-user bias, e não deve ser apresentado como benefício. A metanálise do próprio consenso traz heterogeneidade de I² entre 87% e 98%, o que torna o estimador agrupado praticamente ininterpretável. Terceira: a exceção neurológica é real e não deve ser varrida para baixo do tapete — o consenso explicitamente não se posiciona sobre convulsão e distúrbio visual, e um estudo de 2025 com 59 mil joelhos encontrou mais convulsões pós-operatórias nesses pacientes. É de joelho, é retrospectivo, e contraria um estudo dez vezes maior — mas existe, e a plateia pode conhecê-lo.

Quando administrar a cefazolina?

21–30 minutos antes da incisão.

Conduta. cefazolina peso-ajustada, 21–30 min antes da incisão (clindamicina se alergia a β-lactâmico).

Discussão. O antibiótico certo, dado na hora errada, dobra a infecção. A janela é logística pura: prescrever no plano cirúrgico o horário, não apenas a droga.

A aspirina isolada basta na profilaxia de tromboembolismo?

Sim — aspirina isolada é não inferior à anticoagulação e sangra menos (EPCAT III, NEJM 2026).

Conduta. aspirina 81 mg/dia desde o dia 0 como profilaxia de rotina na ATQ eletiva de risco habitual; a rivaroxabana→aspirina não agrega resultado e sangra mais. Reservar anticoagulação potente ao risco individualizado muito alto (TEP prévio, trombofilia ativa), onde a decisão segue individual.

Discussão. Esta seção mudou de resposta em julho de 2026 — e é o caso mais didático de como um ensaio nível 1 reordena a conduta. Até então a leitura era de controvérsia: o CRISTAL (JAMA 2022) pesava contra a aspirina de partida, o EPCAT II a reabilitava só em protocolo sequencial, e a metanálise de Salman acendia o alerta da embolia. O EPCAT III (NEJM, 5.429 pacientes) fez a pergunta direta — aspirina desde o dia 0 × rivaroxabana seguida de aspirina — e a aspirina foi não inferior para TEV com menos sangramento (1,66% × 2,04%). Duas fontes independentes convergem: metanálise de 30 mil pacientes e coorte de 8 mil. Nuance honesta (que não muda a conduta, mas o rigor exige): a metanálise de Zhang observa que, em estudos pós-2015 e com profilaxia mecânica combinada, o antiplaquetário teve TEV um pouco maior — e as diretrizes ainda não unificaram a recomendação. O saldo para o planejamento é de simplificação: a profilaxia de TEV volta a ser uma linha — aspirina, salvo risco individualizado.

A dexametasona ajuda na recuperação?

Sim — reduz náusea e vômito; segura também no diabético (glicemia sobe, mas sem mais infecção).

Conduta. dexametasona IV em dose única (10–20 mg) no perioperatório — incluindo o diabético, com vigilância glicêmica de rotina.

Discussão. Fechando o protocolo: um corticoide de dose única, barato, com efeito antiemético expressivo e limite declarado (a analgesia fica aquém do relevante). A "cautela no diabético" era o senso comum — a metanálise específica a relativiza: a glicemia sobe um degrau (170 × 158), fica aquém do limiar de 200 e não se traduz em mais infecção. Prescrever pelo que faz, não pelo que promete.

O que antecipa a marcha?

O bloqueio dos nervos pericapsulares do quadril (PENG).

Conduta. incluir o PENG no protocolo analgésico multimodal.

Discussão. O bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (PENG) resolve o dilema clássico da analgesia regional no quadril: anestesiar sem paralisar. O paciente levanta no mesmo dia — e a deambulação precoce é a porta de todos os protocolos de recuperação acelerada.

Anemia pré-operatória: detecção na indicação e manejo baseado em evidência

A anemia (hemoglobina < 13 g/dL) deve ser detectada na consulta de indicação e investigada etiologicamente. O ferro intravenoso não reduz transfusão — nem no pré-operatório (RR 0,91; rede de 22 ensaios randomizados) nem no pós-operatório em artroplastia; a redução de transfusão é atribuível ao ácido tranexâmico. O papel do ferro pós-operatório é acelerar a recuperação da hemoglobina (respondedores 62,1% versus 31,6%).

Anemia — o que é, como tratar e o que muda?

Detectar na indicação. Mas o que reduz TRANSFUSÃO é o ácido tranexâmico (RR 0,56) — o ferro não reduz, nem antes nem depois da cirurgia. O ferro faz outra coisa, e faz bem: acelera a recuperação da hemoglobina.

CONDUTA — três gestos distintos, com finalidades distintas: 1. Detectar: hemograma na indicação cirúrgica, não na véspera. Hb < 13 g/dL → investigar (perfil de ferro) e tratar a causa antes de agendar. 2. Para reduzir transfusão: ácido tranexâmico intravenoso. É esta a intervenção com efeito comprovado — não o ferro. 3. Ferro intravenoso: prescrever pelo que ele faz — acelerar a recuperação da hemoglobina no pós-operatório, devolvendo o paciente à hemoglobina pré-operatória em 4–8 semanas em vez de mais de 8. Isso importa para a reabilitação, e é assim que deve ser oferecido. Não prometer menos transfusão.

Discussão. Esta seção foi reescrita duas vezes durante a auditoria, e o percurso é o próprio conteúdo.

A versão original anunciava "transfusão de 24% para 4% com ferro intravenoso quatro semanas antes". Conferido o desenho, o estudo que sustentava isso é um antes-e-depois retrospectivo de 145 pacientes num único centro, com controle operado dois anos antes e ferro administrado junto de epoetina. Contra ele, a metanálise em rede de 22 ensaios randomizados não encontra efeito nenhum do ferro pré-operatório sobre transfusão (RR 0,91; I² = 0% — os ensaios concordam entre si).

A segunda versão apontou o esquema pós-operatório como alternativa, porque essa mesma rede mostra RR 0,80 a favor dele. Mas esse número é de cirurgia em geral. Buscando especificamente em artroplastia, existem dois ensaios randomizados dedicados a exatamente essa pergunta — carboximaltose férrica no pós-operatório de artroplastia de joelho — e ambos afirmam, em suas próprias conclusões, que a taxa de transfusão não diferiu. A revisão Cochrane em cirurgia de fratura do quadril chega ao mesmo lugar: RR 0,90, intervalo cruzando 1, certeza baixa. A lição metodológica vale ser dita: um efeito agrupado de "cirurgia em geral" não se transfere automaticamente para a nossa população — e quem checa a população encontra o oposto.

Isso não torna o ferro inútil; torna-o corretamente indicado. Os mesmos dois ensaios randomizados mostram, com clareza e replicação, o que o ferro faz: dobra a proporção de pacientes que recuperam 2 g/dL de hemoglobina em duas semanas (62,1% × 31,6%) e devolve o paciente à hemoglobina pré-operatória entre a quarta e a oitava semana — enquanto o grupo-controle não a recupera nem em oito. Para quem está reabilitando um quadril, isso não é pouco. É simplesmente outra coisa que não a bolsa de sangue.

E se a pergunta é "o que reduz transfusão", a resposta está na mesma revisão Cochrane, e é o ácido tranexâmico: risco relativo 0,56, certeza moderada, com 194 pessoas a menos transfundidas a cada mil — sem excesso de trombose, embolia, infarto, AVC ou morte. Ou seja: a seção da anemia e a seção do tranexâmico respondem à mesma pergunta, e é a segunda que a responde. Vale ainda registrar o vazio que a Cochrane documenta: fora tranexâmico e ferro, nenhuma outra intervenção para reduzir transfusão em cirurgia do quadril tem revisão sistemática — nem farmacológica, nem não-farmacológica.

Frutosamina: marcador de reclassificação de risco, sem validação como critério de adiamento

A frutosamina identifica pacientes de risco com HbA1c aparentemente adequada: 4 dos 5 pacientes que infectaram com frutosamina elevada tinham HbA1c inferior a 8%. O corte de 293 µmol/L, porém, não possui validação externa independente, a discriminação na coorte de quadril foi de AUC 0,58 (IC 0,40–0,70) e não há estudos de intervenção. Uso racional: reclassificação de risco em pacientes com glicemia de jejum > 100 mg/dL — não critério de adiamento.

A frutosamina serve como marcador pré-operatório? (revisão específica)

SIM, como RECLASSIFICADOR — ela captura o paciente de risco que a HbA1c deixa passar. NÃO como critério de data cirúrgica: o corte de 293 nunca foi validado por grupo independente, a discriminação no quadril não se distingue do acaso (AUC 0,58; IC 0,40–0,70), e não há prova de que baixá-la reduza infecção.

CONDUTA — a decisão em duas linhas:

• Peço frutosamina? Sim, como reclassificador de risco — no paciente com glicemia de jejum > 100 mg/dL e HbA1c aparentemente aceitável, porque é exatamente aí que ela enxerga o que a HbA1c não enxerga (80% das infecções com frutosamina alta tinham HbA1c < 8%). Triagem seletiva corta 65% dos exames.
• Uso o resultado para adiar a cirurgia? Não como gatilho automático. Valor alto motiva otimização glicêmica ativa, envolvimento da endocrinologia e conversa explícita de risco — mas não há prova de que esperar o número cair mude o resultado, e há sinal experimental de que ele se move depois do risco.

Discussão. Esta seção foi reescrita depois de uma auditoria dedicada, e o que ela encontrou muda o enquadramento — para mais honesto e, curiosamente, para mais útil.

A genealogia do corte importa mais do que o corte. O "293" que circula como se fosse uma constante tem duas certidões de nascimento, e nenhuma delas é uma curva ROC contra infecção. O 292 de 2017 foi obtido por correspondência de percentil com o corte de HbA1c 7% da American Diabetes Association — ou seja, herda a fragilidade de um corte que a própria literatura de artroplastia já rejeitou. O 293 de 2019 foi obtido por índice de Youden na mesma coorte de joelhos em que o famoso 11,2× foi calculado — derivar o corte e medir o efeito no mesmo dado infla o efeito por construção. E quando o mesmo grupo aplicou o corte ao quadril, o resultado veio com uma informação que não aparece no resumo e que esta auditoria foi buscar no texto completo: a área sob a curva foi 0,58, com intervalo de 0,40 a 0,70 — cruzando o 0,50 do acaso. A associação existe (OR 6,37), mas a capacidade de discriminar quem vai infectar, naquela coorte, não se demonstrou.

O que sobrevive é diferente do que se costuma dizer — e é defensável. O argumento honesto a favor da frutosamina não é "ela é melhor que a HbA1c" (nenhuma comparação direta demonstra isso; a metanálise de 2026 diz literalmente "comparável"). É outro: ela olha onde a HbA1c não olha. Quatro dos cinco pacientes que infectaram com frutosamina alta tinham HbA1c abaixo de 8% — passariam em qualquer critério tradicional. E 39% dos frutosamina-altos da coorte original não cruzavam o corte de HbA1c. A frutosamina não substitui nada: reclassifica o paciente aparentemente controlado. Somada à regra prática de dosá-la apenas em quem tem glicemia de jejum acima de 100 (65% menos exames, 80% da captura) e ao custo de vinte dólares, ela se defende como ferramenta de triagem barata — nunca como veto.

A fronteira que não se pode cruzar no palco: dizer que corrigi-la reduz infecção. Não existe um único estudo de intervenção; os próprios autores escrevem que não podem afirmar isso; e o único dado experimental disponível (animal) sugere que a frutosamina se move atrás do risco — em camundongos, três dias de insulina já haviam derrubado a infecção ao platô enquanto o marcador ainda não tinha respondido. Se isso se confirmar em humanos, adiar cirurgia "até a frutosamina normalizar" seria esperar o velocímetro atrasado de um carro que já freou.

Nota de transparência da fonte: quase toda a literatura primária (2017, 2019, 2021, e o estudo negativo de 2025) vem do mesmo eixo de pesquisa (Rothman/Jefferson), com janelas de recrutamento sobrepostas entre dois dos estudos — sobreposição de pacientes não provada, mas não excluída, e a metanálise de 2026 soma os dois. A validação verdadeiramente independente é uma só, turca, com cinco eventos. Campo promissor; base estreita.

Temas complementares do planejamento

Artrodese lombar prévia: o risco decorre da artrodese, não da sequência cirúrgica

O risco de luxação no paciente com artrodese lombar decorre da artrodese em si (OR 2,50; 1.789.356 pacientes), com gradiente pelo número de níveis (2,2% a 7,8%). Duas metanálises de 2026 demonstram que a ordem das cirurgias não modifica o resultado: a sequência é decisão clínica de cada segmento.

Coluna e quadril doentes — a ordem importa?

A fusão em si é o risco — a ordem das cirurgias não muda o resultado (duas metanálises 2026).

Conduta. o que manda não é a ordem — é a fusão. Na dupla indicação, decidir a sequência pelo critério clínico de cada segmento (dor dominante, progressão); quando a fusão existir ou vier, tratar o quadril com radiografia funcional (3.3–3.4), cabeça ≥ 32 mm e considerar dupla mobilidade.

Discussão. Esta seção é um bom exemplo de a ciência se autocorrigir — e merece ser dita assim, porque é exatamente o tipo de "verdade de palestra" que envelhece. O raciocínio clássico (fundamentado na coorte de Malkani) era que operar o quadril antes da fusão protegia a prótese, pois a pelve ainda móvel acomodaria o componente acetabular. Duas metanálises de 2026, somando mais de 220 mil pacientes, testaram essa hipótese com nível de evidência superior e não a confirmaram: a sequência não muda luxação, revisão ou infecção. O que permanece sólido — e é o que o planejamento deve reter — é que a fusão em si multiplica o risco (Perfetti: luxação 7×, revisão 4,6×), e é nela que a mitigação atua (radiografia funcional, cabeça grande, dupla mobilidade). O planejamento decide, então, não quando operar cada segmento — mas como preparar o quadril para uma coluna que já é, ou será, rígida.

Restauração do offset: limiares distintos por resultado

A redução do offset global além de 5 mm associa-se a menor força abdutora; os resultados relatados pelo paciente somente se alteram com reduções acima de 20 mm. Compensar a perda de offset acetabular com aumento do femoral piora o resultado (P = 0,040). Não há ensaio randomizado nem metanálise sobre restauração de offset — a base é integralmente observacional.

Qual reconstrução muda a função?

Importa — mas o limiar depende do que se mede: 5 mm para a força abdutora, 20 mm para o que o paciente relata. O "conflito" da literatura é falso.

Conduta. planejar 0 ± 5 mm de offset global e nunca reduzir — abaixo disso a perda é de força abdutora, mensurável no dinamômetro mesmo quando o paciente não a relata. Não compensar offset acetabular perdido aumentando o femoral. Não perseguir o comprimento: ele não prediz função. E quando a anatomia exigir haste de alto offset em tamanho pequeno, saber que dois registros nacionais mostram sinal de soltura asséptica nessa combinação específica — considerar desenho alternativo.

Discussão. Esta seção parecia ser um caso de literatura conflitante e não é — é um caso de literatura mal citada, e vale desmontar porque o mecanismo se repete em muitos temas.

O suposto conflito era: um estudo prospectivo de 222 pacientes dizendo que reduzir o offset além de 5 mm piora o resultado, contra um estudo de 414 pacientes dizendo que só acima de 20 mm alguma coisa piora. Lendo o primeiro na íntegra, o conflito desaparece. Os autores relatam que, no resultado bruto, o grupo de offset reduzido tinha WOMAC pior, menos força e mais uso de andador — mas que, após o ajuste para fatores de confusão, apenas a força abdutora permaneceu. Eles ainda acrescentam que dor residual e uso de analgésicos foram semelhantes nos três grupos. Ou seja: o estudo nunca afirmou o que se atribui a ele. O "conflito" nasceu de citar o título e o resultado bruto como se fossem a conclusão ajustada — que é exatamente o tipo de erro que uma auditoria de fonte pega e uma leitura de resumo não.

Desfeito o mal-entendido, a literatura fica consistente, e a consistência é o achado: duas coortes independentes, separadas por dez anos e por continentes (222 pacientes na Suécia em 2016; 69 no Chile em 2026), encontram a mesma dissociação — o offset reduzido custa força abdutora e não aparece no questionário do paciente. E o estudo de 414 pacientes, que mediu justamente o questionário, confirma o outro lado da mesma moeda: até 20 mm, nada.

A consequência prática é que existe uma faixa, de 5 a 20 mm, em que o offset está mensuravelmente pior no dinamômetro e clinicamente silencioso no questionário. Isso não é motivo para relaxar — é motivo para ser preciso sobre o que se promete: restaurar o offset preserva a musculatura abdutora, e é assim que deve ser defendido, não como promessa de melhor pontuação de função.

Duas honestidades finais. A primeira é sobre o alvo de ± 2,5 mm: ele vem de uma coorte prospectiva de 500 pacientes, é o melhor dado disponível, e foi atingido em 10% dos casos — o que diz mais sobre a dificuldade da execução do que sobre a validade do alvo. A penalidade de compensar (2 pontos de OHS) é estatisticamente significativa mas de magnitude pequena, com desvios-padrão cinco vezes maiores que ela; deve ser apresentada como direção, não como número de impacto. A segunda é sobre o próprio campo: não há ensaio randomizado nem metanálise sobre restauração de offset. Tudo é associação radiográfica bidimensional. Numa palestra que separa alvo técnico de resultado clínico, o offset é o exemplo mais claro de um parâmetro cuja importância é biomecanicamente sólida e clinicamente modesta — e dizer isso é mais forte do que exagerá-la.

Polietileno com rebordo elevado: evidência conflitante entre registros

Os registros divergem quanto ao liner com rebordo elevado: o inglês (213.146 artroplastias) favorece o desenho assimétrico; o alemão (151.096) não encontra diferença para falha mecânica. Na comparação direta, a cabeça de maior diâmetro com liner neutro supera a cabeça menor com rebordo.

Polietileno com rebordo ou neutro?

Decisão de planejamento sem resposta única — registros conflitam; quando compete com o tamanho da cabeça, a cabeça maior vence.

Conduta. definir o liner no planejamento, não na mesa: quando o diâmetro do componente acetabular obrigar a escolher, priorizar a cabeça maior com liner neutro; o rebordo é recurso seletivo (via posterior / risco de instabilidade), não padrão universal.

Discussão. O rebordo eleva a borda posterior do polietileno e aumenta a distância de salto da cabeça na direção da luxação posterior — mecânica atraente, e os registros da Nova Zelândia e da Finlândia a confirmam em números (menos revisão por luxação, sem o temido aumento de soltura por impacto do colo). O registro italiano, porém, aponta na direção oposta no longo prazo. E o dado mais útil ao planejador é o confronto direto: no espaço limitado de um componente acetabular de 50 mm, gastar o polietileno com um rebordo custa 4 mm de cabeça — e a cabeça de 36 mm com liner neutro protege mais que a de 32 mm com rebordo. A leitura honesta: sem ensaio randomizado, com registros em conflito, o rebordo não é dogma — é ferramenta de exceção, decidida caso a caso no planejamento, com a posição do rebordo (póstero-superior) planejada junto.

Artroplastia bilateral: simultânea versus estagiada

A artroplastia bilateral simultânea, no paciente selecionado, associa-se a menor custo, menor internação e melhor função, à custa de maior transfusão (OR 4,42). A taxa de revisão diverge entre as fontes e toda a evidência é observacional — a seleção do paciente é o próprio planejamento.

Artroplastia bilateral: uma anestesia ou duas?

No paciente selecionado, a simultânea é vantajosa — ao custo de mais transfusão; a evidência é observacional e divergem EP, fratura E revisão.

Conduta. oferecer a simultânea ao bilateral jovem/hígido selecionado, com estratégia de sangue reforçada (ferro pré-op + ácido tranexâmico); no frágil, estagiar — ciente de que a própria vantagem de revisão não é unânime.

Discussão. As metanálises concordam no essencial — menos custo, menos internação, função melhor — e divergem exatamente onde a seleção de pacientes mais confunde. A novidade é que a revisão também entrou na lista dos resultados que divergem: o pareamento nacional de 165 mil pacientes favorece a estagiada nesse ponto, contra o OR 0,44 da metanálise. É a assinatura clássica de viés de seleção — a simultânea funciona porque é oferecida a quem tolera, e a comparação bruta não consegue separar o efeito da intervenção do efeito do filtro. O planejamento é esse filtro. E a contrapartida objetiva (4× mais transfusão) conecta esta decisão a outras seções: o bilateral simultâneo é o paciente em que a otimização de sangue deixa de ser detalhe e vira pré-requisito.

Referências

Cada afirmação deste documento remete à sua fonte. As 193 referências abaixo estão em ordem alfabética de autor, cada uma com ligação direta ao PubMed (PMID) ou ao editor (DOI).

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